王付敏，薛 玉，呂小利，沈 楚，張 歆，許建萍

隨著不孕癥患者的增多，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕成為了不孕癥的重要因素，在繼發(fā)性不孕癥中占到了首位[1]，故對輸卵管病變的正確診斷意義重大。目前，輸卵管造影是不孕癥最佳的診斷和治療方法，其對輸卵管粗細狹窄及扭曲程度有明確的診斷價值和一定的治療價值。本研究主要對不孕癥患者B超聲引導(dǎo)下的輸卵管造影結(jié)果進行詳細分析，并將部分病例與碘油造影進行對比，探討前者在診斷不孕癥方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-02-01—2012-11-30在我院門診就診的不孕癥患者106例；年齡為22～46歲；不孕時間在1～18年，平均不孕時間約為45個月。其中28例患者在進行輸卵管超聲造影之前1年左右做過輸卵管碘油造影，并通過診斷報告獲得患者碘油造影的結(jié)果。

1.2 儀器及材料 采用LOGIQ E9超聲診斷儀及經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，低機械指數(shù)模式和常規(guī)模式雙幅對比顯示；造影劑選用注射用六氟化硫微泡(聲諾維，意大利進口)；0.9%氯化鈉注射液，碘伏，注射器，導(dǎo)管，輸卵管造影手術(shù)包1個；部分敏感患者可手術(shù)前半小時注入肌松藥。用5 ml的0.9%氯化鈉注射液通過專用通道注入造影劑中，充分震蕩，使粉末狀的造影劑變?yōu)榫鶆虻幕鞚嵋?，然后?0 ml注射器抽取1～2 ml造影劑加19 ml的0.9%氯化鈉注射液備用。

1.3 方法 輸卵管造影檢查前準備：應(yīng)在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進行輸卵管造影，要求月經(jīng)期至檢查前無性生活，白帶清潔度在Ⅱ度及以上，排除生殖系統(tǒng)炎癥的急性發(fā)作期及各種生殖道傳染病的傳染期才可進行檢查。

患者采用截石位，用碘伏對患者外陰部消毒兩遍，鋪洞巾，放置窺陰器，將雙腔導(dǎo)管置于患者宮腔內(nèi)。抽取5 ml 0.9%氯化鈉注射液注入球囊，一般為2.5～3.0 ml，回拉導(dǎo)管確定其固定，取窺陰器，抽出導(dǎo)絲，夾住導(dǎo)管入口。先進行常規(guī)腔內(nèi)超聲探查，觀察子宮的形態(tài)、大小，卵巢的大小、形態(tài)，選擇最佳切面，采用雙幅顯示。然后經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，仔細觀察輸卵管的形態(tài)、粗細程度、顯影速度等。一般注入10～20 ml造影劑，使輸卵管清晰顯影；部分輸卵管阻塞患者宮腔內(nèi)壓力較大，可根據(jù)患者的耐受情況注入相應(yīng)劑量的造影劑。

輸卵管碘油造影采用碘油造影手術(shù)包，術(shù)前準備同超聲造影。造影劑采用40%的碘油，造影過程采用一次性注入造影劑，然后迅速離開，觀察輸卵管形態(tài)并留片，間隔24 h再次觀察留片。

1.4 輸卵管通暢與否的標準

1.4.1 輸卵管通暢 造影劑注入時阻力較小，注入后輸卵管迅速顯影，輸卵管全程顯影，于傘端可見造影劑溢出，部分呈噴射狀，卵巢周圍可見造影劑呈強回聲環(huán)繞。注射完造影劑無反流(見圖1)。

1.4.2 輸卵管通而不暢 輕度：造影劑注入時有阻力，注入后輸卵管顯影稍慢，輸卵管顯影斷斷續(xù)續(xù)，部分輸卵管較纖細，部分傘端可見造影劑溢出，卵巢周圍可見稍暗淡造影劑環(huán)繞，部分有粘連的患者可呈半環(huán)狀環(huán)繞。注射完后部分患者會有造影劑反流(見圖2)。重度：造影劑注入時有明顯的阻力，注入后輸卵管顯影極緩慢，輸卵管可有較長一段極其纖細，造影劑回聲可中斷，其下段又可見造影劑回聲，傘端溢出不明顯，卵巢周圍可有造影劑回聲。部分患者會出現(xiàn)造影劑反流(見圖3)。

圖1 輸卵管通暢的超聲圖片示：輸卵管全程顯影，走行自然，管腔顯示清晰，傘端可見噴射

Figure1 Patency fallopian tube：fallopian tube could be developed all the way，walk naturally，lumen could be shown clearly，contrast agent sprayed from fimbriated extremity of fallopian

圖2 輸卵管通而不暢-輕度者超聲圖片示：輸卵管顯影，斷斷續(xù)續(xù)，局部纖細，卵巢周圍可見造影劑包繞(箭頭示輸卵管走行)

Figure2 Passable fallopian tube(mild obstructed)：fallopian tube could be developed intermittently，partial tube was slender，contrast agents could be seen encompassing ovary(fallopian tube was shown by arrows)

圖3 輸卵管通而不暢-重度者超聲圖片示：輸卵管顯影緩慢，較長的一段顯影纖細，纖細下段又可出現(xiàn)造影劑回聲，卵巢周圍可見造影劑回聲

Figure3 Passable fallopian tube(serious obstructed)：fallopian tube developed very slowly，long segment of it was slender，and contrast agents could be seen below the slender，contrast agents could be seen around the ovary

1.4.3 輸卵管阻塞 造影劑注入時有很大的阻力，部分患者只能注入少量造影劑。注射的造影劑聚集在子宮角，輸卵管全程未顯影。因輸卵管阻塞導(dǎo)致宮腔壓力大，注入的造影劑量較少，反流可不明顯(見圖4)。

圖4 輸卵管阻塞的超聲圖片示：造影劑聚集在宮腔，雙側(cè)輸卵管均未顯影

Figure4 Obstructed fallopian tube：contrast agent gathered in the uterus，bilateral fallopian tubes were not shown

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計檢驗。對兩種方法進行一致性檢驗，當(dāng)Kappa值<0.40時，表示一致性差；當(dāng)Kappa值≥0.75時，表示一致性好。

2 結(jié)果

2.1 106例患者超聲引導(dǎo)下輸卵管造影顯示，129條輸卵管通暢，47條輸卵管通而不暢，31條輸卵管阻塞，4條已切除輸卵管，1條造影失敗(患者為縱膈子宮，導(dǎo)管插入右側(cè)宮腔，左側(cè)輸卵管造影失敗)。78條通而不暢或阻塞的輸卵管具體狹窄、曲折或阻塞的部位見表1。

2.2 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與碘油造影結(jié)果比較 28例(55條，其中1例切除了一側(cè)輸卵管)不孕癥患者進行了碘油造影，將其結(jié)果與超聲引導(dǎo)下輸卵管造影結(jié)果進行對比，Kappa值=0.39(見表2)，提示兩種方法的一致性差。

3 討論

現(xiàn)階段輸卵管造影的方法有多種，主要有腹腔鏡造影、碘油造影及最新的超聲引導(dǎo)下造影。腹腔鏡造影有創(chuàng)、價格昂貴，故其應(yīng)用受限；碘油造影有輻射、安全性差等缺點，不能滿足患者的要求；超聲引導(dǎo)下造影所使用的超聲波及聲諾維造影劑具有安全、無輻射等優(yōu)點，逐漸成為了不孕癥重要的檢查方法。

3.1 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影患者的耐受性好 本組106例患者共208條輸卵管進行超聲引導(dǎo)下輸卵管造影，其中1條造影失??；本組2例患者為縱膈子宮，其中1例導(dǎo)管插入一側(cè)宮腔，導(dǎo)致另一側(cè)輸卵管造影失??；另1例導(dǎo)管放置于子宮縱膈下緣，兩宮腔及輸卵管均顯影。106例患者最終均順利通過檢查，僅9例術(shù)后感覺疼痛，休息半小時后均可自行離開，其中1例感覺疼痛難忍而留置觀察，給予解痙藥加常規(guī)護理1 d后離開。

表1 通而不暢及阻塞的輸卵管具體狹窄、曲折或阻塞的部位(條)

表2 28例患者55條輸卵管兩種造影結(jié)果對比(條)

Table2 Comparison of the results of these two methods for 28 patients and 55 fallopian tube

輸卵管碘油造影超聲引導(dǎo)下輸卵管造影通暢 通而不暢 阻塞通暢2420通而不暢 8 73阻塞 4 34

3.2 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影更準確、更安全、更具有臨床價值 將超聲引導(dǎo)下輸卵管造影結(jié)果與輸卵管碘油造影結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)Kappa值=0.39，說明兩種檢查方法的一致性差，但是對于碘油診斷為通暢的輸卵管用超聲引導(dǎo)下造影檢查結(jié)果相符率達92.3%(24/26)。分析其原因：通暢的輸卵管本身的條件較好，管腔的內(nèi)徑正常，內(nèi)膜完整，對造影劑的刺激不敏感，所以兩種造影方法的結(jié)果相符率較高。

對于輸卵管內(nèi)徑偏小及炎癥等所致的通而不暢或阻塞的輸卵管，兩種方法得到的結(jié)果差別較大，且超聲引導(dǎo)下輸卵管造影得到輸卵管的通暢程度較碘油造影得到的較通暢。分析其原因：(1)碘油造影一般選用的造影劑為40%的碘油，其黏滯度大、刺激性強，決定了其在準確反映輸卵管通暢性上不如聲諾維造影劑可以顯示更纖細的輸卵管，尤其是重度通而不暢的患者較長一段輸卵管比較纖細，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影則可清晰顯示，從而有利于臨床上選擇相應(yīng)的治療措施。部分輕度患者進行通水治療便可將輸卵管疏通，而重度患者則可選擇超聲介入治療將管道疏通。(2)現(xiàn)階段采用的改良式碘油造影會一次性注入較多的劑量[2]，宮腔壓力迅速增大使其痙攣，導(dǎo)致原本狹窄的管道更不易通過，容易造成誤診。部分通而不暢的患者可能會診斷為阻塞，部分通暢的患者可能會誤診為通而不暢。輸卵管造影檢查需放置窺陰器、導(dǎo)管等操作，使皮膚黏膜破損，部分患者在檢查過程中宮腔壓力較大，造影劑(碘油或聲諾維等)便可通過破損的皮膚黏膜等處進入靜脈或淋巴管，極少數(shù)碘油造影的患者可出現(xiàn)碘油逆流入血，造成肺栓塞[3-4]，而新型造影劑聲諾維則可以用于血管造影等檢查。

本組患者中另有2例碘油造影診斷為通暢的患者，經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸卵管造影診斷為通而不暢；3例碘油造影診斷為通而不暢的患者，經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸卵管造影診斷為阻塞。分析其原因：可能由于之前碘油造影使碘油較長時間停留[5]，長時間刺激導(dǎo)致肉芽腫形成或盆腔粘連，導(dǎo)致輸卵管不通暢或通而不暢；另外，也不排除患者近期感染使輸卵管的通暢性下降。

3.3 本研究的局限性 選擇對比的28例患者進行輸卵管碘油造影與超聲引導(dǎo)下輸卵管造影的時間并不統(tǒng)一，主要間隔1年左右，由于時間原因造成的結(jié)果誤差無法避免。另外，造影劑為進口試劑，價格較貴。

3.4 對超聲引導(dǎo)下輸卵管造影的綜合分析及展望 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影避免了X線輻射，操作簡便，可重復(fù)操作并全程監(jiān)控，通過圖像的變化及患者的狀況調(diào)節(jié)劑量，全方位動態(tài)地觀察輸卵管的全貌，從而對其狹窄程度、彎曲程度、部位等進行準確描述；還可以根據(jù)造影劑在盆腔內(nèi)彌散的情況來判斷盆腔的粘連程度，迅速做出診斷。這些優(yōu)點使得超聲引導(dǎo)下輸卵管造影正逐漸取代碘油造影，但輸卵管為管型結(jié)構(gòu)，走行多種多樣，受個人體型、胃腸狀態(tài)等因素的影響很明顯，一個切面很難完整地顯示全貌，需要經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師操作才能找到，故對操作醫(yī)師的技術(shù)要求高。

新技術(shù)——三維成像技術(shù)的應(yīng)用，可以明顯減少對診斷醫(yī)師技術(shù)的依賴[6]，但是其對儀器的要求較高，短時間內(nèi)還不能普及。部分醫(yī)院采用了空氣和0.9%氯化鈉注射液作為造影劑[7]，尤其是0.9%氯化鈉注射液作為負性造影劑對宮腔的病變顯示得更清晰[8]，聯(lián)合聲諾維造影劑共同用于子宮輸卵管疾病的診斷。醫(yī)師對輸卵管的通暢程度進行評價存在較多的主觀因素，輸卵管造影的結(jié)果分析如果可以有定量的診斷將會給臨床帶來更準確、更大的參考價值。

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