胡奉環(huán)，衣 欣，楊躍進(jìn)，喬樹賓，吳永健，袁建松

冠心病是目前在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率均較高的常見疾病之一，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病是一種由遺傳和環(huán)境因素相互作用共同引起的復(fù)雜疾病[2]。大量流行病學(xué)研究證實(shí)，飲酒是引起冠分心病發(fā)病的主要因素之一[3]，飲酒導(dǎo)致冠心病的發(fā)生與酒精攝入量有關(guān)。過度飲酒會(huì)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；相反，少量或適量飲酒會(huì)降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但其具體的分子機(jī)制尚不明確[4]。相關(guān)研究表明，少量或適量飲酒可能會(huì)增加乙醇代謝速度，提高胰島素敏感性，提高血清高密度脂蛋白膽固醇水平，從而降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。乙醇脫氫酶(alcohol dehydrogenases，ADH)和乙醛脫氫酶(aldehyde dehydrogenases，ALDH)是體內(nèi)參與乙醇代謝的重要酶類[7]。多項(xiàng)研究表明，ADH和ALDH基因多態(tài)性在冠心病及心肌梗死發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[8-9]。本Meta分析旨在全面收集相關(guān)病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究評(píng)價(jià)ADH和ALDH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)于ALDH和ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；(2)所有被診斷為冠心病或心肌梗死的患者必須經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行確診；(3)納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料、等位基因或基因型頻率等數(shù)據(jù)；(4)納入文獻(xiàn)對(duì)照組基因型頻率均符合遺傳學(xué)哈迪韋伯平衡(Hardy-Weinberg equilibrium，HWE)；(5)納入文獻(xiàn)的語言均為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非病例對(duì)照研究或非隊(duì)列研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)數(shù)據(jù)不完整；(4)Meta分析、文摘、綜述、述評(píng)文獻(xiàn)。如同一作者采用相同病例進(jìn)行了多項(xiàng)研究并發(fā)表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發(fā)表的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索范圍從其建庫(kù)至2013年2月，文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，中文檢索詞主要包括：多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)、SNP、突變、變異，心肌缺血、急性冠脈綜合征、冠心病、心肌梗死、缺血性心臟病，乙醛脫氫酶、乙醇脫氫酶、ALDH、ADH等；英文檢索詞包括：polymorphism、single nucleotide polymorphism、SNP、mutation，myocardial ischemia、acute coronary syndrome、coronary disease、myocardial infarction、myocardial reperfusion injury，aldehyde dehydrogenase、alcohol dehydrogenase、ALDH、ADH等。

1.3 數(shù)據(jù)提取方法 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者(衣欣和楊躍進(jìn))分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息，主要數(shù)據(jù)信息包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、語言、種族、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、病例組和對(duì)照組來源、臨床亞型、檢測(cè)樣本、基因檢測(cè)方法、基因型及等位基因頻數(shù)、對(duì)照組遺傳學(xué)HWE。若納入研究涉及亞洲人、歐洲人、非洲人等多個(gè)種族，則根據(jù)不同種族分別提取數(shù)據(jù)；如存在爭(zhēng)議，通過與第三方(喬樹賓)討論解決分歧。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者(吳永健和袁建松)根據(jù)STROBE評(píng)分量表分別對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。Meta分析納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括40分個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)分區(qū)間從0到40分，其中0～19分為低質(zhì)量，20～29分為中等質(zhì)量，30～40分為高質(zhì)量。如存在爭(zhēng)議，通過討論解決分歧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)，并對(duì)合并RR值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。各研究間異質(zhì)性采用CochranQ檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P<0.05則提示存在異質(zhì)性；此外，采用I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2值介于0～100%之間，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯；如異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05或I2> 50%則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian Laird法)分析，反之則采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel法)分析[11]。采用χ2檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)對(duì)照組基因型頻數(shù)是否符合遺傳學(xué)HWE。根據(jù)國(guó)家、對(duì)照組來源及單核苷酸多態(tài)性(SNP)檢測(cè)方法進(jìn)行亞組分析，以探究各組間異質(zhì)性來源，并逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性[12]。Meta分析采用STATA 12.0(Stata Corp,College Station,TX,USA)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基線特征 嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入12項(xiàng)病例對(duì)照研究，排除文獻(xiàn)36篇。文獻(xiàn)納入篩選流程見圖1。納入的12項(xiàng)病例對(duì)照研究[13-24]包括冠心病患者2 915例，心肌梗死患者1 436例，健康對(duì)照者6 749例。納入研究的發(fā)表時(shí)間為2001—2011年。被診斷為冠心病或心肌梗死的患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。9項(xiàng)研究來源于亞洲人群，其余3項(xiàng)研究以歐美人群為研究對(duì)象。共涉及4個(gè)SNP，包括ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性和ADH基因rs1229984、rs1154458和rs1693482位點(diǎn)多態(tài)性。納入的研究均采用外周血標(biāo)本進(jìn)行多態(tài)性檢測(cè)，8項(xiàng)研究采用PCR-RFLP法，其余4項(xiàng)研究采用TaqMan法。納入的12項(xiàng)研究的對(duì)照組基因型分布均符合遺傳學(xué)HWE。納入研究的基線特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的關(guān)系 納入的研究中有9項(xiàng)評(píng)價(jià)了ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的關(guān)系。各研究間存在異質(zhì)性(均P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果表明：ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病〔RR=1.20,95%CI(1.03，1.40),P=0.021〕及心肌梗死〔RR=1.32,95%CI(1.11，157)，P=0.002〕發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(見圖2)。

表1 Meta分析納入研究的基線特征

注：SNP=單核苷酸多態(tài)性；PCR-RFLP=限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

根據(jù)國(guó)家不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明：ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與中國(guó)人群〔RR=1.42,95%CI(1.15，1.75)，P=0.001〕和韓國(guó)人群〔RR=1.40,95%CI(1.09，1.79)，P=0.009〕心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，但與日本人群無關(guān)。根據(jù)對(duì)照組來源及SNP檢測(cè)方法不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果也表明ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與心肌梗死易患性有關(guān)，尤其對(duì)于醫(yī)院人群〔RR=1.42,95%CI(1.15，1.75),P=0.001〕和TaqMan亞組〔RR=1.32,95%CI(1.07，1.63)，P=0.010〕。相反，ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病易患性的關(guān)聯(lián)性在健康人群和PCR-RFLP亞組中更顯著。ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的亞組分析結(jié)果見表2。

圖2 ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性關(guān)聯(lián)的森林圖

Figure2 Forest plot of the association between ALDH2 rs671polymorphism and susceptibility to CAD and MI

2.2.2 ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的關(guān)系 納入的12項(xiàng)研究中僅有3項(xiàng)評(píng)價(jià)了ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的關(guān)系，包括rs1229984、rs1154458和rs1693482三種多態(tài)。由于各研究間存在異質(zhì)性(P=0.027,I2=67.3%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析的結(jié)果表明：ADH 基因多態(tài)性與冠心病〔RR=0.92,95%CI(0.73，1.15),P=0.445〕及心肌梗死〔RR=0.93,95%CI(0.84，1.03),P=0.148〕易患性均無明確關(guān)聯(lián)(見圖3)。

2.3 敏感性分析 本研究逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖4)。

表2 ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的亞組分析結(jié)果

Table2 Subgroup analyses of ALDH rs671polymorphisms with susceptibility to CAD and MI

亞組冠心病RR 95%CI P值心肌梗死RR 95%CI P值國(guó)家 中國(guó)1.20(1.03,1.40) 0.0211.42(1.15,1.75)0.001 韓國(guó)---1.40(1.09,1.79)0.009 日本---1.02(0.92,1.14)0.658對(duì)照組來源 醫(yī)院人群1.14(0.94,1.39) 0.1821.42(1.15,1.75)0.001 健康人群1.35(1.15,1.59)<0.0011.17(0.87,1.58)0.302SNP檢測(cè)方法 PCR-RFLP法1.25(1.05,1.48) 0.0111.36(0.99,1.87)0.052 TaqMan法1.09(0.94,1.25) 0.2501.32(1.07,1.63)0.010總體1.20(1.03,1.40) 0.0211.32(1.11,1.57)0.002

圖3 ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性關(guān)聯(lián)的森林圖

Figure3 Forest plot of the associations between ADH polymorphisms and susceptibility to CAD and MI

2.4 發(fā)表偏倚分析 針對(duì)ALDH和ADH基因多態(tài)性原始分析結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)，Begger漏斗圖提示圖形對(duì)稱無明確發(fā)表偏倚(見圖5)，Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚(ALDH:t=1.09,P=0.301;ADH:t=-2.36,P=0.142)。

3 討論

ADH和ALDH是人體肝臟內(nèi)參與乙醇氧化代謝和非氧化代謝的重要酶類[7]。在ADH將乙醇轉(zhuǎn)化為乙醛之后，ALDH進(jìn)一步將乙醛催化為乙酸。相關(guān)研究已證實(shí)，少量或適量飲酒與冠心病及心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。近年來多項(xiàng)遺傳學(xué)研究結(jié)果表明，ADH和ALDH基因多態(tài)性在增加冠心病及心肌梗死易患性上起著重要作用[4]。然而，也有部分研究證實(shí)ADH和ALDH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性并無關(guān)聯(lián)。各研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究樣本、種族來源及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法等方面存在差異可能是導(dǎo)致這一爭(zhēng)議性結(jié)果出現(xiàn)的重要原因。本Meta分析旨在為ADH和ALDH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間的關(guān)聯(lián)性提供一個(gè)全面、可信的結(jié)論。

圖4 ALDH2基因rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性關(guān)聯(lián)的敏感性分析圖

Figure4 Sensitivity analysis of the association between ALDH2 polymorphism and susceptibility to CAD and MI

圖5 ALDH和ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性關(guān)聯(lián)的Begger漏斗圖

Figure5 Begger′s funnel plot of the associations of ALDH and ADH gene polymorphisms with susceptibility to CAD and MI

本Meta分析共納入了12項(xiàng)病例對(duì)照研究，包括2 915例冠心病患者、1 436例心肌梗死患者和6 749例健康對(duì)照人群。Meta分析結(jié)果表明：ALDH2基因 rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間存在顯著的關(guān)聯(lián)性，尤其對(duì)于中國(guó)人群和韓國(guó)人群；但ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性無明確關(guān)聯(lián)。目前，ALDH2基因多態(tài)性與個(gè)體冠心病及心肌梗死易患性關(guān)系的分子學(xué)機(jī)制尚未完全明確，但它可能與ALDH2基因突變導(dǎo)致人體內(nèi)乙醇代謝機(jī)制改變有關(guān)。由于樣本數(shù)量限制，本研究并未發(fā)現(xiàn)ADH基因多態(tài)性與心肌梗死及冠心病易患性之間存在顯著的關(guān)聯(lián)性。ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間是否存在關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。與其他Meta分析類似，本研究也存在一些缺陷和不足：首先，樣本量相對(duì)較小，可能無法為ADH和ALDH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間的關(guān)聯(lián)性提供足夠的統(tǒng)計(jì)效能。其次，作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏倚，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可信度。再次，由于無法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，限制了本研究針對(duì)飲酒與冠心病及心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加之間的潛在關(guān)聯(lián)性進(jìn)行深入探討。最后，盡管納入研究的所有病例組和對(duì)照組都符合類似的納入標(biāo)準(zhǔn)，但其他潛在因素如患者年齡、性別比例等差異可能也會(huì)影響本研究結(jié)果。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明：ALDH2 基因rs671位點(diǎn)多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間可能存在關(guān)聯(lián)性，尤其對(duì)于中國(guó)人群和韓國(guó)人群。然而，ADH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性之間是否存在關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究結(jié)論初步闡釋了ADH和ALDH基因多態(tài)性與冠心病及心肌梗死易患性的具體關(guān)聯(lián)，為深入了解冠心病及心肌梗死易患性的發(fā)生和發(fā)展的生理學(xué)機(jī)制提供了線索；同時(shí)，也為冠心病及心肌梗死易患性的早期診斷及治療提供了理論依據(jù)。

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