王哲穎，劉同庫

近幾年臨床試驗顯示應用藥物洗脫支架治療無保護冠狀動脈左主干(unprotected left main coronary artery，ULMCA)狹窄性病變的遠期效果與冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)無差異。故ULMCA狹窄性病變已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的適應證。但臨床試驗入選的病例均是冠狀動脈左主干狹窄程度<90%的病例，而≥90%的病例植入藥物洗脫支架后的安全性及其遠期療效如何少有報道。我院于2007年5月—2011年10月應用雷帕霉素洗脫支架治療了43例ULMCA嚴重狹窄性病變患者，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例ULMCA嚴重狹窄性病變患者均經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)顯示左主干狹窄程度≥90%，且無可見的右向左的側支循環(huán)及CABG手術史。其中男26例(60.5%)，女17例(39.5%)；年齡為45～80歲，平均(62.9±8.9)歲；合并高血壓17例、糖尿病8例；吸煙者24例；均無嚴重肺、肝、腎功能障礙。主要表現(xiàn)為：以R為主導聯(lián)ST段顯著壓低0.10～0.40 mV和avR導聯(lián)ST段抬高0.05～0.20 mV的急性冠脈綜合征41例，其中26例為不穩(wěn)定性心絞痛，15例為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI，經(jīng)急檢肌鈣蛋白Ⅰ升高而確診)；2例為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。

1.2 方法 本組患者均經(jīng)常規(guī)穿刺右股動脈或右橈動脈建立通路，29例使用6F或7F XB導引導管，8例使用7F Judkins短頭導引導管，6例使用6F Judkins導引導管。36例術中應用雙導絲技術，以保持Guiding不嵌頓；7例應用單導絲。43例均使用2.5 mm×(15～20)mm Maverick球囊預擴張(擴張壓力和時間分別為12～14 atm和5 s)后再植入雷帕霉素洗脫支架(支架釋放壓力和時間為14～20 atm×5 s)。15例應用臨時起搏器保護。未使用主動脈內氣囊反搏和灌注球囊。

43例患者中，左主干病變同時累及左前降支(LAD)和回旋支(LCX)者18例(41.9%，見圖1、圖2)，其中10例采用Culotte stenting術式，8例采用Crush stenting術式；左主干病變累及LAD口和LAD近端11例(25.6%)，其中5例應用Crossover stenting術式，6例應用Crush stenting或Culotte stenting術式；左主干病變累及LCX口和LCX近端7例(16.3%)，其中3例應用Crossover stenting術式，4例應用Crush stenting或Culotte stenting術式；單純左主干口狹窄4例(9.3%)和左主干中段狹窄3例(7.0%)應用了單支架技術。應用Culotte stenting、Crush stenting、Crossover stenting技術的患者最終全部完成了Final kissing balloon技術(見圖3)。

1.3 圍術期用藥及隨訪觀察 術前或術后立即口服阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg。術中應用肝素鈉100 U/kg。股動脈入路者術后用perclose血管縫合器縫合穿刺血管口，橈動脈入路者應用橈動脈壓迫器止血。術后4 h開始靜脈輸入肝素鈉800～1 000 U/h，持續(xù)24 h，之后改為每12 h皮下注射7 500 U，連用3 d；術后同時口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，連用2個月后改為阿司匹林100～150 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，連用12個月。術后住院觀察3～4 d。觀察住院和隨訪期間的主要不良心血管事件(MACE)，如死亡、非致死性心肌梗死、再次靶血管重建和支架血栓。術后定期門診或電話隨訪，要求術后12個月再次行CAG復查。

2 結果

2.1 支架植入情況 43例患者共植入雷帕霉素洗脫支架83枚，其中71枚支架植入左主干或從左主干到LAD和LCX，其余的同時植入LAD 7段、LCX 11～13段和右冠狀動脈(RCA)。植入的支架有Cypher、Xience V、Partner、Excel支架。植入左主干或左主干延伸到LAD、LCX的支架直徑為3.5～4.0 mm，長度為8～24 mm，平均長度為(18.8±5.9)mm。

圖1 CAG左前斜位45°加足26°示左主干末端狹窄90%～95%，LAD和LCX開口狹窄

Figure1 The CAG in LAO 45°and CAU 26° showed LM stenosis degree was 90%～95%，and stenosis in orifice of LAD and LCX

圖2 CAG右前斜位30°加頭25°示左主干和LAD近端狹窄90%～95%

Figure2 CAG in RCA 30°and CRA 25°showed the stenosis degree was 90%～95% in LM and proximal LAD

圖3 Culotte stenting術式植入支架后kissing balloon

2.2 手術成功率與近期MACE 術中患者無明顯不適，術后所治療的病變殘余狹窄<10%(見圖4)，病變血管前向血流均為TIMI 3級，無血管壁夾層、血腫，無復流、慢血流、嚴重心律失常等發(fā)生。手術成功率為100.0%(43/43)。住院期間無MACE發(fā)生。

2.3 遠期隨訪結果 隨訪截至2012-12-31，全部電話和門診隨訪14～67個月，平均隨訪(37.2±17.2)個月；CAG隨訪13例(30.2%)，其他患者因無不適，拒絕接受CAG隨訪。

43例患者中，隨訪期間2例死亡(猝死在散步途中，推測為心臟性猝死)；1例術后38個月發(fā)生支架內血栓，急診入院CAG示LAD口血栓閉塞100%和LCX口血栓阻塞85%，急診行PCI(球囊擴張和冠狀動脈內應用尿激酶)后血栓影消失，未再次植入支架。累計MACE發(fā)生率為7.0%(3/43)。

圖4 植入支架后CAG示左主干、LAD和LCX口殘余狹窄<10%

Figure4 After stenting，CAG showed the degree of residual stenosis was <10% in LM，orifice of LAD and LCX

CAG復查的13例患者中，極晚期左主干管腔丟失0～30%，平均管腔丟失(18.5±10.3)%。

3 討論

左主干狹窄程度≥90%的狹窄性病變稱為左主干嚴重狹窄，這類病變導致冠狀動脈血流量顯著減少，極易發(fā)生心電學的不穩(wěn)定，術中易發(fā)生室性心動過速或心室纖顫，危及生命，故應把此類病變視為高危病變。外科CABG或內科支架治療左主干嚴重狹窄性病變都有較高的圍術期猝死風險。本組43例患者共植入雷帕霉素洗脫支架83枚，手術成功率為100.0%；住院期間無MACE發(fā)生。隨訪14～67個月，平均隨訪(37.2±17.2)個月，3例發(fā)生MACE (2例死亡，1例極晚期支架內血栓)，累計MACE發(fā)生率為7.0%。CAG復查的13例中，極晚期左主干管腔丟失0～30%，平均管腔丟失(18.5±10.3)%。該結果表明雷帕霉素洗脫支架治療ULMCA嚴重狹窄性病變安全可行、效果較好。

近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，應用支架技術治療經(jīng)選擇的ULMCA狹窄性病變患者的近期療效和長期療效與CABG相近，其手術成功率較高，嚴重并發(fā)癥較少，患者痛苦少[1]。特別是近年來藥物洗脫支架的應用，極大地降低了支架內再狹窄率。再加上技術的進步，以往被視為支架禁忌證的ULMCA狹窄性病變如今已被視為藥物洗脫支架的適應證，使大部分患者得到了及時治療，且效果理想[2]。一項研究納入了2 240例接受冠狀動脈支架術或CABG治療后的ULMCA狹窄性病變患者，平均隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，與接受CABG治療者比較，兩組5年死亡率以及死亡、Q波心肌梗死(MI)和卒中復合風險相當，只是支架植入后患者的靶血管血運重建率高于CABG組[3]。SYNTAX試驗研究了705例ULMCA狹窄性病變患者，隨訪3年發(fā)現(xiàn)PCI和CABG的累計MACE發(fā)生率無差異(P>0.05)[4-5]。一組新近研究報道了藥物洗脫支架治療149例ULMCA狹窄性病變患者的6年隨訪結果，全因死亡率為18.8%，心肌梗死發(fā)生率為3.4%，靶病變血管重建率為15.4%。表明支架治療ULMCA狹窄性病變的安全性和遠期效果較好[6]。

術中安全是治療ULMCA狹窄性病變的關鍵。保證術中順利、安全的關鍵是術者豐富的經(jīng)驗和熟練掌握各項操作技術，合理采用雙導絲技術有利于Guiding的穩(wěn)定和提供平穩(wěn)支撐；同時在進行預擴張時導絲起到了對病變的切割作用，以避免預擴張后內膜不規(guī)則撕裂、脫落造成左主干急性閉塞而危及生命，確保了手術安全；預擴張必須適度，不能盲目追求“充分預擴張”，而“充分預擴張”常是導致術中內膜脫落及患者死亡的原因；對于左主干開口狹窄病變，Guiding應適度地離開左主干口，以避免Guiding嵌頓至左主干使血流中斷而引發(fā)心室電風暴；支架釋放壓力要高(14～20 atm)，釋放壓力充盈時間應達到4～5 s，但不能過長。此外，病例選擇上應注意患者的心功能情況，射血分數(shù)低者手術風險大；鈣化嚴重的病例及病變累及前三叉的病例，手術的難度和術中的風險增加。要選擇支撐力強的支架處理左主干開口嚴重狹窄性病變，以防因支架支撐力不夠致殘余狹窄和遠期再狹窄。

正確評估病變性質及其特點對于順利完成手術十分重要，要充分分析病變形態(tài)，估計病變斑塊受到擠壓時的移位方向，決定是否需要導引導絲保護分支；需同時覆蓋左主干末端及LAD近端時，要考慮支架是否會影響到LCX開口。分析LCX自左主干發(fā)出的角度，評估LCX是否受影響及影響的程度等。是否需要預擴張需視病變性質、形態(tài)決定，同時應注意預擴張球囊的直徑和長度。選擇直徑較大的球囊預擴張時，球囊長度小于植入支架的長度；僅應用于左主干口的短于10 mm的支架，應盡量避免后擴張，以防支架移位。必須后擴張者，應注意球囊不能擴張支架未覆蓋的部位，減少因球囊?guī)韮饶p傷所致的再狹窄。本組病例累計MACE發(fā)生率為7.0%，提示應用雷帕霉素洗脫支架并結合強化抗血小板治療選擇性ULMCA嚴重狹窄性病變是安全的，且有較好的遠期效果。但由于ULMCA嚴重狹窄性病變的患病率較低，本研究的樣本量較小，故藥物洗脫支架治療ULMCA嚴重狹窄性病變的療效尚待進一步擴大樣本量來證實。

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3 Park DW，Seung KB，Kim YH，et al.Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol，2010，56(2)：117-124.

4 Morice MC，Serruys PW，Kappetein AP，et al.Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and Cardiac Surgery(SYNTAX) trial[J].Circulation，2010，121(7)：2645-2653.

5 Kappetein AP，F(xiàn)eldman TE，Mack MJ，et al.Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease：3-year follow-up of the SYNTAX trial[J].Eur Heart J，2011，32(17)：2125-2134.

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