沈德蕾，張 瑛，馮 潔，康 菁，曾連花，黃凱歡，汪 凌，許 琴，王玉琴

2004—2005年我國調(diào)查顯示，心腦血管疾病已成為國民死亡的首要原因[1]，冠心病及缺血性腦卒中的發(fā)病率近二十年來均明顯上升[2]。國外研究已證實(shí)降低血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平可以降低冠心病、缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[3-4]。本研究調(diào)查了社區(qū)已患缺血性心腦血管疾病人群的相關(guān)血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及其影響因素，旨在為社區(qū)心腦卒中二級預(yù)防工作提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象收集本街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011—2012年登記的新發(fā)腦梗死和急性心肌梗死患者437例，其中符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且目前生存者共309例，符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且目前生存者98例。排除認(rèn)知、語言、聽力障礙或其他原因不能配合完成相關(guān)信息調(diào)查者，共354例患者自愿納入本次調(diào)查研究。

1.2方法

1.2.1參與人員的培訓(xùn)統(tǒng)一規(guī)范操作流程，規(guī)范化使用袖帶血壓計(jì)、電子體重器及身高測量儀。統(tǒng)一調(diào)查方法及質(zhì)量控制。

1.2.2檢查指標(biāo)均由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一測量血壓、體質(zhì)量、身高，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；空腹采血，采用本單位自動生化儀測定TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.3相關(guān)概念由專人根據(jù)事先設(shè)計(jì)的調(diào)查內(nèi)容對每位調(diào)查對象進(jìn)行一對一的提問和回答。

問題均以單項(xiàng)選擇題形式表述，經(jīng)濟(jì)水平以個人月收入劃分為<2 500元和≥2 500元；根據(jù)血脂檢測數(shù)據(jù)及其他危險因素、心腦血管疾病予以血脂危險等級分層。血管危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、心房纖顫、超重或肥胖、煙酒史、家族史。其中家族史是指有心血管病史一級男性親屬發(fā)病<55歲；一級女性親屬發(fā)病<65歲。BMI≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。心腦血管疾病發(fā)生次數(shù)是指調(diào)查時間段內(nèi)發(fā)生同一性質(zhì)疾病的次數(shù)。飲食控制是指經(jīng)過健康宣教后患者及家人理解并能堅(jiān)持控制脂肪、油脂的攝入。藥物干預(yù)包括他汀類、貝特類、煙酸類、中藥降脂藥或其他調(diào)脂藥物。適宜運(yùn)動是結(jié)合心腦卒中患者實(shí)際情況考慮，指在保持理想體質(zhì)量的情況下每天堅(jiān)持散步、做家務(wù)、做操等適宜活動共計(jì)至少30 min，每周4～5 d。

1.2.4血脂達(dá)標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“中國成人血脂異常防治指南”以TC<4.14 mmol/L、LDL-C< 2.59 mmol/L為缺血性腦卒中或等危征(冠心病)降脂治療的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，如同時合并糖尿病等多重危險因素的極高?；颊?包括急性冠脈綜合征)強(qiáng)調(diào)血清TC<3.11 mmol/L、LDL-C<2.07 mmol/L。血脂控制達(dá)標(biāo)率=各項(xiàng)血脂指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值人數(shù)/有血脂異常史的患者人數(shù)×100%。

2　結(jié)果

354例調(diào)查對象中新發(fā)腦梗死患者279 例，心肌梗死患者65 例，心肌梗死合并腦梗死患者10例。其中男105例，女249例；平均年齡(68.9±9.6)歲，其中≥65歲患者228例(64.4%)。平均血管危險因素個數(shù)(3.8±1.5)個。LDL-C達(dá)標(biāo)者138例，未達(dá)標(biāo)者216例。

2.1調(diào)查對象的血脂水平及達(dá)標(biāo)情況354例調(diào)查對象的TC達(dá)標(biāo)率為 32.8%(116/354)，LDL-C達(dá)標(biāo)率為39.0%(138/354)，詳見表1。

表1354例缺血性心腦血管疾病患者血脂水平及達(dá)標(biāo)情況

Table1The cholesterol situations and control rates in 354 ischemic cardiovascular disease patients

例數(shù)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TC達(dá)標(biāo)〔n(%)〕LDL-C達(dá)標(biāo)〔n(%)〕腦梗死2794 92±1 131 74±0 872 79±0 931 34±0 4498(35 1)110(39 4)心肌梗死　65　4 85±0 961 86±0 772 66±0 861 39±0 4416(24 6)23(35 4)腦梗死合并心肌梗死　10　4 38±0 772 15±0 912 20±0 651 18±0 342/105/10平均/合計(jì)3544 89±1 091 78±0 862 75±0 911 35±0 43116(32 8)?138(39 0)?

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為合計(jì)值，余為平均值

2.2LDL-C達(dá)標(biāo)者與未達(dá)標(biāo)者相關(guān)影響因素比較單因素分析顯示：血管危險因素個數(shù)、血脂分層、飲食控制及適宜運(yùn)動對LDL-C達(dá)標(biāo)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。Logistic回歸分析顯示性別差異(男=1，女=0)、疾病發(fā)生次數(shù)、血管危險因素個數(shù)及飲食控制對LDL-C達(dá)標(biāo)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2LDL-C達(dá)標(biāo)者與未達(dá)標(biāo)者相關(guān)影響因素的單因素分析

Table2Analysis of relevant factors between the controlled and non-controlled LDL-C rates

LDL-C達(dá)標(biāo)(n=138)LDL-C未達(dá)標(biāo)(n=216)χ2(t)值P值性別〔n(%)〕　男49(46 7)56(53 3)3 7050 054　女89(35 7)160(64 3)年齡〔n(%)〕0 1830 668　<65歲51(40 5)75(59 5)　≥65歲87(38 2)141(61 8)婚姻〔n(%)〕1 9640 161　已婚118(40 7)172(59 3)　離異/獨(dú)居/喪偶20(31 3)44(68 8)醫(yī)療支付方式〔n(%)〕1 4350 231　醫(yī)保135(39 6)206(60 4)　非醫(yī)保3(23 1)10(76 9)收入水平〔n(%)〕0 8950 344　<2500元67(36 6)116(63 4)　≥2500元71(41 5)100(58 5)受教育程度〔n(%)〕　初中74(38 5)118(61 5)0 0580 971　高中45(39 1)70(60 9)　大專及以上19(40 4)28(59 6)血管危險因素個數(shù)(個)3 3±1 54 2±1 5-5 609?0 000疾病發(fā)作次數(shù)〔n(%)〕0 11120 738　1次123(39 3)190(60 7)　2次及以上15(36 6)26(63 4)血脂分層〔n(%)〕19 2280 000　高危106(47 7)116(52 3)　極高危32(24 2)100(75 8)干預(yù)措施〔n(%)〕　藥物干預(yù)46(33 3)57(26 4)1 9680 161　飲食控制111(80 4)142(65 7)8 9160 003　適宜運(yùn)動64(46 4)77(35 6)4 0440 044健康宣教〔n(%)〕80(42 3)109(57 7)1 9070 167

注：*為t值

表3LDL-C達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic回歸分析

Table3Logistic regression analysis of factors effected the LDL-C control rate

相關(guān)因素次序?β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別男1　0 8240 265　9 668　0 0022 281(1 356，3 835)疾病發(fā)生次數(shù)2-0 9410 412　5 230　0 0220 390(0 174，0 874)血管危險因素個數(shù)3　0 5480 09433 8350 0001 730(1 438，2 081)飲食控制4　0 7490 274　7 447　0 0062 115(1 235，3 621)

注：*為進(jìn)入回歸方程的次序

3　討論

我國于2000年和2005年兩次多中心協(xié)作研究血脂控制狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，正在接受調(diào)脂治療的高膽固醇血癥患者中僅26.5%血脂達(dá)標(biāo)；其中冠心病患者的血脂達(dá)標(biāo)率僅為16.6%，LDL-C總達(dá)標(biāo)率為50%；極高危組LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為38%[7-8]。國外相關(guān)調(diào)查研究顯示存在冠狀動脈硬化的高危人群血LDL-C達(dá)標(biāo)率為62%～67%；極高危人群血LDL-C達(dá)標(biāo)率為35%～37%[9-10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前已患有心腦血管疾病的社區(qū)人群血清TC達(dá)標(biāo)率為 32.8 %,LDL-C達(dá)標(biāo)率為39.0 %；腦梗死患者血清TC達(dá)標(biāo)率為 35.1%,LDL-C達(dá)標(biāo)率為39.4 %；心肌梗死患者血清TC達(dá)標(biāo)率為24.6 %,LDL-C達(dá)標(biāo)率為35.4 %。提示本社區(qū)心腦血管疾病人群TC、LDL-C達(dá)標(biāo)率偏低，應(yīng)該引起重視。

以色列一項(xiàng)調(diào)查研究提示極高?；颊?冠心病合并糖尿病患者)較高危患者(糖尿病患者)血LDL-C達(dá)標(biāo)情況更令人滿意，且達(dá)標(biāo)率與性別差異和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)[11]。瑞典一項(xiàng)研究表明其他相關(guān)血管危險因素如缺乏運(yùn)動、肥胖、飲食習(xí)慣、吸煙等與血脂達(dá)標(biāo)有關(guān)[12]。本調(diào)查顯示，血管危險因素個數(shù)、血脂分層、飲食控制及適宜運(yùn)動對LDL-C達(dá)標(biāo)有明顯影響，與國外報道相符。值得注意的是，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，性別差異、血管危險因素個數(shù)、飲食控制、疾病發(fā)生次數(shù)對LDL-C達(dá)標(biāo)有明顯影響。結(jié)合臨床實(shí)際考慮，對于社區(qū)已患有心腦血管疾病的居民關(guān)注影響血脂達(dá)標(biāo)的單個因素同時，更應(yīng)注意累加的風(fēng)險程度對血脂達(dá)標(biāo)的影響，同時也要關(guān)注患者的飲食習(xí)慣。近年的臨床試驗(yàn)研究也表明，健康的生活方式包括飲食控制，堅(jiān)持規(guī)律、適宜的運(yùn)動，保持適宜的體質(zhì)量等多方面綜合干預(yù)對多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近的治療效果，在有效控制血脂的同時還可以有效穩(wěn)定和縮小頸動脈粥樣斑塊，減少腦血管事件的發(fā)生[13]。從這一層面理解，非藥物治療措施具有調(diào)脂作用，也是心腦血管病二級預(yù)防的必要措施之一。

調(diào)脂治療可以降低心腦血管事件的發(fā)生[14-15]。他汀類藥物作為心腦血管疾病二級預(yù)防的重要措施已被大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[16]。國外相關(guān)研究已證實(shí)他汀類藥物在人群中使用依從性影響到血清LDL-C達(dá)標(biāo)[11]，國內(nèi)廣東東菀市的一項(xiàng)調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者他汀類藥物使用率僅為34.0%，LDL-C達(dá)標(biāo)率為12.3%[17]。本調(diào)查顯示藥物干預(yù)對血LDL-C達(dá)標(biāo)率無明顯影響，且354例患者中僅有25.1%使用他汀類藥物，對于他汀類藥物在劑量、依從性等方面與血脂達(dá)標(biāo)的相關(guān)性有待進(jìn)一步完善研究。

本次調(diào)查提示社區(qū)缺血性心腦血管疾病患者血脂異?，F(xiàn)狀未引起足夠重視，血脂尤其是LDL-C達(dá)標(biāo)涉及多個相關(guān)因素，建議特別重視血管危險因素多、“極高危人群”的血膽固醇達(dá)標(biāo)問題。希望通過綜合干預(yù)措施有效實(shí)施心腦血管病的二級預(yù)防工作。

本次調(diào)查存在以下限制：因各種原因無法參加本次調(diào)查的部分目標(biāo)人群缺失相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，存在一定的樣本偏倚。本研究為橫斷面調(diào)查，其結(jié)果易受回憶偏倚影響。

志謝：感謝上海市復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)療系陳倩醫(yī)師、顧杰醫(yī)師、張淵醫(yī)師等對文章的撰寫提供的寶貴意見和幫助！

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