常 超 ，劉桂芝

不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris，UAP) 是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征。UAP 患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，是發(fā)生心源性猝死的高危人群。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)是通過 24 h 心率整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定,定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低,進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高危患者的一種無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)[1]。連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)是指Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象，是迷走神經(jīng)對(duì)竇性心律在短時(shí)間內(nèi)負(fù)性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果[2]。DRs檢測(cè)是2012年由Georg Schmidt在DC測(cè)定的基礎(chǔ)上推出的一種無(wú)創(chuàng)心電檢測(cè)技術(shù)，同樣用于心肌梗死后猝死高危患者的預(yù)警與危險(xiǎn)分層。UAP常為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn)，本研究檢測(cè)了58例UAP患者及性別和年齡與之相匹配的58例非急性冠脈綜合征患者的DC值和DRs值，探討UAP患者DC值與DRs值的變化及其相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>30歲；(3)竇性心律；(4)按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA )心功能評(píng)級(jí)為Ⅰ～ Ⅲ級(jí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非竇性心律，如心房纖顫、心房撲動(dòng)、植入起搏器者；(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯者；(3)并發(fā)其他影響自主神經(jīng)功能的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等。

1.2臨床資料隨機(jī)選擇2012年3月—8月在鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的UAP患者58例,男29 例、女29例,年齡(59±20)歲，納入U(xiǎn)AP組。UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)頒布的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]，入組患者符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)。并選擇同期在本院住院的性別、年齡相匹配的非急性冠脈綜合征患者58例為對(duì)照組，其中男22例、女36例，年齡(57±17)歲。兩組受試者的年齡、性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.961，χ2=1.715，P>0.05)。

表1　UAP組與對(duì)照組DC、DR2、DR4、DR8 值比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)的Z值；DR2=連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中后2個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象，DR4=連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中后4個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象，DR8=連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中后8個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象

1.3研究方法

1.3.1動(dòng)態(tài)心電圖采用DMS公司生產(chǎn)的Version12.5動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對(duì)受檢者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。將Holter心電圖記錄資料回放，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差，標(biāo)記出室上性期前收縮和室性期前收縮，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出DC值和DRs值。記錄者和數(shù)據(jù)分析者均不了解受試者的分組情況。

1.3.2DC和DRs的猝死風(fēng)險(xiǎn)分層方法(1)根據(jù)DC值進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)分層判定[4]：DC值≥4.5 ms為低危；DC值2.6～4.4 ms為中危；DC值≤2.5 ms為高危。(2)根據(jù)DRs值進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)分層判定[5]：正常：連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中后2個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR2)>5.4%，連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中后4個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR4)>0.05%，連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中后8個(gè)心動(dòng)周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR8)>0.005%；異常：DR2≤5.4%，DR4≤0.05%，DR8≤0.005%。低危：DR2、DR4、DR8正常；中危：DR4正常，DR2或DR8異常；高危：DR4異常。

2　結(jié)果

2.1兩組DC、DR2、DR4、DR8值比較UAP組DC、DR4、DR8值均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2UAP組DC值與DR2、DR4、DR8值之間的關(guān)系UAP組DC值與DR2、DR4、DR8值均呈正相關(guān)(r=0.036、0.651、0.521，P<0.05)。

2.3DC值與DRs值猝死風(fēng)險(xiǎn)分層之間的關(guān)系分別依據(jù) DC值和DRs值得出猝死風(fēng)險(xiǎn)分層(見表2)，兩種風(fēng)險(xiǎn)分層方式中高危病例數(shù)均為0，將中危和高危例數(shù)合并后轉(zhuǎn)換成配對(duì)資料。通過配對(duì)χ2檢驗(yàn)連續(xù)校正公式檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.556)。

表2依據(jù)DC值和DRs值進(jìn)行的猝死風(fēng)險(xiǎn)分層(例)

Table2SCD risk stratification according to DC and DRs respectively

DRs值猝死風(fēng)險(xiǎn)分層DC值猝死風(fēng)險(xiǎn)分層低危 中危 高危低危74110中危15160高危000

3　討論

UAP繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈阻塞的不斷加重。因局部心肌灌注降低而發(fā)生變性、重構(gòu)以及嚴(yán)重纖維化，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能受損、迷走神經(jīng)活性下降，對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用發(fā)生異常，由此加重缺血心肌電生理的不穩(wěn)定性，使惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生率明顯增加。

DC值是定量評(píng)估患者迷走神經(jīng)張力的有價(jià)值的指標(biāo)。在DC值檢測(cè)與應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心率減速現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生時(shí)，即連續(xù)存在2～10個(gè)心動(dòng)周期逐跳減慢現(xiàn)象者，均與良好的預(yù)后相關(guān)，這使DRs的概念應(yīng)運(yùn)而生。由于DRs的概念剛剛提出，DRs值的檢測(cè)技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不久，臨床資料積累較少，其對(duì)迷走神經(jīng)張力的評(píng)估、在冠心病高?；颊哜李A(yù)警與危險(xiǎn)分層中的作用尚待證實(shí)。

本研究對(duì)一組臨床資料相配的UAP患者和對(duì)照者進(jìn)行了DRs值和DC值的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：UAP組DC、DR4、DR8值較對(duì)照組明顯減小。DC值是定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)活性的極具臨床價(jià)值的指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者Lewek等[6]觀測(cè)了70例急性ST段抬高性心肌梗死患者的DC值、竇性心律震蕩和心率變異指標(biāo)，結(jié)果顯示DC值與反應(yīng)自主神經(jīng)功能的指標(biāo)心率、竇性心律震蕩和心率變異相關(guān)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，正常人和低危者中DC值高，而有猝死危險(xiǎn)的心肌梗死者DC值低。國(guó)內(nèi)胡亞紅等[7]應(yīng)用國(guó)內(nèi)自行研制的DC處理軟件，對(duì)65例竇性心律的急性心肌梗死患者和58例非急性心肌梗死患者進(jìn)行DC值的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死組DC低于對(duì)照組，急性心肌梗死組DC值與SDNN呈正相關(guān)，與平均心率呈負(fù)相關(guān)，提示急性心肌梗死患者有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)。DRs值隨DC值同向下降提示：DRs是一個(gè)與自主神經(jīng)功能，尤其是與迷走神經(jīng)活性密切相關(guān)的指標(biāo)。同時(shí)，DC值和DRs值反映的是十分相似的心率生理性調(diào)節(jié)過程，DC值顯示的是心率單周期減速的平均強(qiáng)度，而DRs值顯示的是多個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生連續(xù)減速的現(xiàn)象，是竇性心律在短暫時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)整的具體表現(xiàn)。DC值和DRs值下降，反映UAP患者迷走神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)活性受損，其保護(hù)性作用減弱，易引起惡性心律失常。

本研究進(jìn)一步分析了UAP患者DRs值與DC值的關(guān)系，結(jié)果顯示：DR2、DR4和DR8值與DC值均呈正相關(guān)。提示DR2、DR4和DR8值越大，多個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生的連續(xù)減速次數(shù)越多，心率單周期減速的平均強(qiáng)度相應(yīng)也越大，DC值越大，迷走神經(jīng)張力越高，對(duì)心臟的保護(hù)作用越強(qiáng)。反之，迷走神經(jīng)張力減弱，對(duì)心臟的保護(hù)作用降低。

DC值檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)過臨床循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，有較強(qiáng)的檢出與預(yù)測(cè)猝死高危者的能力[8]。Guzik等[5]研究認(rèn)為，心率連續(xù)減速的儲(chǔ)備能力和良好的預(yù)后相關(guān)，心率減速的低出現(xiàn)率預(yù)示著猝死的高風(fēng)險(xiǎn)，DRs值的猝死風(fēng)險(xiǎn)分層與實(shí)際死亡率高度一致。本研究顯示，依據(jù)DC值和DRs值分別得出的猝死風(fēng)險(xiǎn)分層間無(wú)顯著差異，表明兩者對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有一致性，可能由于DR2、DR4和DR8與DC值呈正相關(guān)，也可能與兩種猝死風(fēng)險(xiǎn)分層判定方法有關(guān)。DC值和DRs值可與動(dòng)態(tài)心電圖同時(shí)檢測(cè)，方法簡(jiǎn)單易行，風(fēng)險(xiǎn)分層可靠，兩者在臨床應(yīng)用中可相互補(bǔ)充，提高猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，具有廣闊的應(yīng)用前景。

1郭繼鴻.心率減速力檢測(cè)[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(1):59-68.

2郭繼鴻.猝死預(yù)警新技術(shù)：連續(xù)心率減速力測(cè)定[J].臨床心電學(xué)雜志,2012,21(3):227-233.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(4):295-304.

4Bauer A,Kantelhardt JW,Barthel P,et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523):1674-1681.

5Guzik P,Piskorski J,Barthel P,et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].Journal of Electrocardiology,2012,45(1):70-76.

6Lewek J,Wranicz JK,Guzik P,et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Cardiol J,2009,16(6):528-534.

7胡亞紅，崔俊玉,工斌，等.AMI患者心率減速力檢測(cè)的研究[J].臨床心電學(xué)雜志,2010,19 (4):250-251.

8Kantelhardt JW,Bauer A,Schumann AY,et al.Phase-rectified signal averaging for the detection of quasi-periodicities and the prediction of cardiovascular risk[J].Chaos,2007,17(1):015112.