賈水淼，孟賽克，王利民，劉宏建

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，臨床上合并嚴(yán)重心血管疾病的高齡患者越來(lái)越多，且非心臟手術(shù)患者中合并嚴(yán)重心血管疾病者所占比例較大[1]，骨科患者中合并嚴(yán)重心血管疾病者也越來(lái)越常見。嚴(yán)重心血管疾病造成的負(fù)面影響較大，有時(shí)可影響非心臟手術(shù)的進(jìn)程[2]，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估和處理骨科圍術(shù)期患者合并的嚴(yán)重心血管疾病對(duì)于提高其對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后有重要意義，臨床醫(yī)師應(yīng)加以重視。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于非心臟手術(shù)患者合并嚴(yán)重心血管疾病的圍術(shù)期評(píng)估和處理的研究報(bào)道較多，但針對(duì)骨科患者的研究報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科近年收治的老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師的正確認(rèn)識(shí)并為術(shù)前合理決策提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年6月—2012年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的老年患者(年齡≥60歲)76例，均接受手術(shù)治療并經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診明確有無(wú)嚴(yán)重心血管疾?。粚⑵渲形春喜⑵渌到y(tǒng)并發(fā)癥的38例患者納入對(duì)照組，合并嚴(yán)重心血管疾病的38例患者納入觀察組。對(duì)照組中男19例，女19例；年齡(69.0±9.5)歲。觀察組中男16例，女22例；年齡(70.5±9.2)歲；不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征15例(心肌梗死9例，心絞痛6例)，失代償性心力衰竭10例，嚴(yán)重的心律失常9例，嚴(yán)重心臟瓣膜疾病4例。兩組患者的性別(χ2=1.580，P=0.201)、年齡(t=1.02，P>0.05)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心血管疾病的診斷參照美國(guó)心臟學(xué)院(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合制定的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估指導(dǎo)意見[3]，包括不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛和心肌梗死)、失代償性心力衰竭〔美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)〕、嚴(yán)重的心律失常〔高度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型二度房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯)、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常(包括心房纖顫)，靜息狀況下心室率>100次/min及有癥狀的心動(dòng)過緩或室性心動(dòng)過速〕、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病〔嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄和有癥狀的左房室瓣狹窄及瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期服用抗凝藥(如華法林)〕。

1.3方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄其一般情況；對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月～2年并按照手術(shù)部位(頸椎、腰椎、四肢大關(guān)節(jié)、四肢小關(guān)節(jié))記錄其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)情況等。頸、腰椎術(shù)后功能恢復(fù)情況按照日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以改善率>60%為優(yōu)，25%～60%為良，<25%為差；四肢關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)狀況按照各個(gè)關(guān)節(jié)各自的通用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4圍術(shù)期評(píng)估和處理術(shù)前合并心血管疾病是60歲以上骨科手術(shù)患者的危險(xiǎn)因素[5]，兩組患者均經(jīng)過術(shù)前積極評(píng)估及治療，術(shù)前制定周密詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施，合理用藥，有效控制和改善病情以提高手術(shù)耐受力。不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征患者先行動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，再行64排冠狀動(dòng)脈成像檢查及放射性核素冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈狹窄程度>70%者先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，再行骨科手術(shù)。心肌梗死發(fā)作后l～2個(gè)月內(nèi)不宜手術(shù)，6個(gè)月后若無(wú)心絞痛發(fā)作，就可按一般冠心病施行手術(shù)；但對(duì)危及生命的急診手術(shù)和癌癥根治術(shù)等有絕對(duì)手術(shù)指征的患者，在術(shù)前檢查心臟儲(chǔ)備能力，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)和充分治療下也可以安排手術(shù)。失代償性心力衰竭患者待心功能改善，耐受力提高并穩(wěn)定之后再行骨科手術(shù)；藥物治療期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免水電解質(zhì)失衡，注意藥物應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)。嚴(yán)重心律失?；颊咧杏?例為病竇綜合征，在安裝起搏器后行骨科手術(shù)治療；為防止對(duì)起搏器的干擾，圍術(shù)期注意保持水電解質(zhì)平衡，術(shù)中盡量采用雙極電刀，使用單極電刀時(shí)注意電極板的位置，不要使電刀電流通過起搏器，堅(jiān)持低電能短時(shí)間短間隔的原則使用電刀。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡患者，均安全度過圍術(shù)期。

2.2觀察指標(biāo)兩組中頸椎手術(shù)、腰椎手術(shù)、四肢大關(guān)節(jié)手術(shù)、四肢小關(guān)節(jié)手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組不同手術(shù)部位患者觀察指標(biāo)比較

注：*為u值

3　討論

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，組織器官結(jié)構(gòu)及功能退化，合并疾病較多，尤其是合并嚴(yán)重心血管疾病患者手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)相關(guān)的病死率較高。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及診療手段的提高，經(jīng)過積極評(píng)估和治療，老年手術(shù)患者并沒有明顯增加手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)不佳的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.1不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征常提示冠狀動(dòng)脈狹窄，是一個(gè)重要的術(shù)前危險(xiǎn)因素。本組15例不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征患者均行動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，前者可明確患者是否存在心肌缺血和心律失常，后者可明確患者各心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)；64排冠狀動(dòng)脈成像檢查及放射性核素冠狀動(dòng)脈造影對(duì)了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度有重要意義。15例不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)有5例冠狀動(dòng)脈狹窄程度>70%，遂先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，再施行骨科手術(shù)。

射血分?jǐn)?shù)降低與術(shù)后心血管事件發(fā)生率和病死率相關(guān)，當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù)<40%時(shí)會(huì)明顯增加心血管事件的發(fā)生率，如心源性死亡、非致命性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、室性心動(dòng)過速等，需經(jīng)過內(nèi)科綜合治療后再行骨科手術(shù)[7]。

心肌梗死患者圍術(shù)期內(nèi)最大的問題是再度梗死。ACC和AHA推薦心肌梗死后7 d為急性期，7 d～1個(gè)月為亞急性期，只要患者近期運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示殘存心肌不存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后發(fā)生再度梗死的概率較低，建議心肌梗死后4～6周再施行手術(shù)[4]。為安全起見，本研究患者心肌梗死發(fā)作后1～2個(gè)月內(nèi)原則上不宜手術(shù)；6個(gè)月后，只要無(wú)心絞痛發(fā)作就可以按一般冠心病施行手術(shù)；本組5例心肌梗死患者的手術(shù)均安排在心肌梗死6個(gè)月之后。

3.2失代償性心力衰竭失代償性心力衰竭包括Ⅱ度和Ⅲ度心功能不全，引起心力衰竭的原因很多，包括冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心律失常、心臟瓣膜疾病等，治療主要為針對(duì)病因的治療。高容量性心力衰竭應(yīng)采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)、β-受體阻滯劑等。ACEI不但能降低慢性心功能不全患者的病死率，還能阻止疾病進(jìn)展，是慢性心功能不全患者的首選用藥[8]；ARBs通過阻斷血管緊張素Ⅱ 1型受體而起作用，具有與ACEI相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，可降低患者病死率，延緩疾病進(jìn)程[9]，但服用這兩類藥物的患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易發(fā)生低血壓，應(yīng)加以注意。β-受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的Ⅰ類A級(jí)藥物，圍術(shù)期應(yīng)用越來(lái)越多，有臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示β-受體阻滯劑適用于以下患者：心肌缺血、心律失常、高血壓及有這些病史的高危心臟病患者和在圍術(shù)期檢查中發(fā)現(xiàn)心肌缺血的非心臟手術(shù)患者[4]?；颊甙l(fā)生急性失代償性心力衰竭時(shí)除標(biāo)準(zhǔn)治療外還要應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物、正性肌力藥物、利尿劑、擴(kuò)血管藥物，以迅速緩解癥狀；出現(xiàn)肺水腫時(shí)可以短期應(yīng)用呼吸道正壓通氣[10]；待患者心功能改善、耐受力提高并穩(wěn)定之后再行手術(shù)。藥物治療期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免水電解質(zhì)失衡，注意藥物的適應(yīng)證和禁忌證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物的不良反應(yīng)。

3.3嚴(yán)重的心律失常

3.3.1心臟傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅰ型二度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)阿托品或異丙腎上腺素反應(yīng)較好，如藥物不能緩解癥狀且患者反復(fù)發(fā)生Adams-Stokes綜合征或心功能衰竭，應(yīng)考慮安裝心臟起搏器；而莫氏Ⅱ型二度房室傳導(dǎo)阻滯麻醉下更易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，莫氏Ⅱ型二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)在安裝起搏器的前提下施行麻醉，備好提升血壓、增加心率的藥物，如麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等，不宜使用新斯的明等拮抗肌松藥[11]。本組9例嚴(yán)重心律失?；颊咧杏?例為病竇綜合征，均在安裝起搏器后行骨科手術(shù)治療，安全度過圍術(shù)期。

3.3.2室上性心動(dòng)過速可采取刺激迷走神經(jīng)的方法終止，常用藥物有艾司洛爾、維拉帕米或胺碘酮，若藥物無(wú)效，則應(yīng)給予同步除顫，起始量為100 J。

3.3.3心房纖顫關(guān)鍵在于維持正常的室性心律，術(shù)前應(yīng)通過洋地黃化控制室性心律，術(shù)中可應(yīng)用艾司洛爾、普萘洛爾、維拉帕米或胺碘酮等藥物。

3.3.4室性期前收縮偶發(fā)室性期前收縮(也可見于正常人)應(yīng)注意觀察，暫不予處理；5～6次/min以上或多源性室性期前收縮可靜脈注射利多卡因，1～2 mg/kg或39～60 μg·kg-1·min-1靜脈維持，無(wú)效者可采用普羅帕酮。

3.3.5室性心動(dòng)過速情況嚴(yán)重者應(yīng)立即處理，因室性心動(dòng)過速不僅降低心輸出量，還會(huì)導(dǎo)致心室纖顫；其治療包括同步除顫、利多卡因或胺碘酮。利多卡因1～2 mg/kg稀釋后靜脈注射，5 min后可重復(fù)；效果不佳時(shí)可選用普魯卡因酰胺(靜脈給藥不超過50 mg/min)或溴芐銨(5 mg/kg靜脈緩慢注射)。

3.4嚴(yán)重心臟瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣狹窄明顯增加非心臟手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重左房室瓣狹窄或反流增加了心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[12]。嚴(yán)重心臟瓣膜疾病患者心功能較差，術(shù)前應(yīng)采用洋地黃類藥物強(qiáng)心及利尿劑、擴(kuò)血管藥物改善心功能，避免水電解質(zhì)紊亂；合并心律失常時(shí)需要控制好心律后再行手術(shù)。

本組患者中有3例心血管介入及心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林抗凝藥物，均在擇期手術(shù)前停用華法林7 d，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)自然下降，停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝臨界值(即正常抗凝作用下限)時(shí)應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天；術(shù)前至少12 h停用低分子肝素或至少6 h停用普通肝素，使術(shù)前INR維持在1.3左右；如術(shù)晨INR>2.0應(yīng)考慮延遲手術(shù)或輸注新鮮冷凍血漿，同時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診[13]。本組2例嚴(yán)重心臟瓣膜疾病患者術(shù)前INR均達(dá)標(biāo)，術(shù)中出血量沒有明顯增加，術(shù)后引流量正常，安全完成腰椎和股骨近端手術(shù)。術(shù)中術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者具體情況補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意晶體液膠體液比例適當(dāng)，不能單純輸入含大量血紅蛋白的紅細(xì)胞，因?yàn)楣强苹颊叨酁楦啐g患者，且四肢關(guān)節(jié)術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，大量輸注含高血紅蛋白的紅細(xì)胞會(huì)增加血液黏滯度，增加術(shù)后心腦血管栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；輸注紅細(xì)胞時(shí)需結(jié)合輸注血漿，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正低血容量，同時(shí)有助于術(shù)后止血。

進(jìn)食狀況能夠間接反映患者的營(yíng)養(yǎng)水平，營(yíng)養(yǎng)不良患者常發(fā)生免疫功能低下、電解質(zhì)失衡，術(shù)后出現(xiàn)感染的概率增大；進(jìn)食狀況良好的老年患者血清清蛋白及血紅蛋白水平明顯高于進(jìn)食狀況較差的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[14]。因此，圍術(shù)期應(yīng)鼓勵(lì)患者調(diào)整飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注重飲食治療。Goldman等[15]認(rèn)為由于手術(shù)時(shí)間、失血量、體液重新分配及手術(shù)操作等因素，再加上老年人心血管功能儲(chǔ)備和代償能力減低，術(shù)中任何應(yīng)激反應(yīng)如牽拉臟器、輸液速度過快或過慢等都可能導(dǎo)致心功能紊亂，增加心血管事件發(fā)生率。因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，制定周密的手術(shù)計(jì)劃及有效的個(gè)體化手術(shù)和麻醉方案，術(shù)中嚴(yán)格止血，在盡量保證術(shù)后功能恢復(fù)的情況下采用簡(jiǎn)單術(shù)式，控制手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，減少失血量，必要時(shí)輸血以保證患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)穩(wěn)定在代償期，減少圍術(shù)期心血管意外的發(fā)生。

根據(jù)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[4]及骨科手術(shù)特點(diǎn)，合并嚴(yán)重心血管疾病老年患者骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分度如下：(1)高危險(xiǎn)度：急診大手術(shù)、血管性手術(shù)；(2)中危險(xiǎn)度：根治性腫瘤切除術(shù)、脊柱畸形矯形術(shù)、聯(lián)合前后路手術(shù)大范圍脊柱重建、大關(guān)節(jié)置換后翻修術(shù)、長(zhǎng)骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、膝以上關(guān)節(jié)截肢術(shù)、脊柱病變(頸、胸、腰椎管狹窄及骨折、滑脫、結(jié)核)、單純前路或后路椎體次全切病灶清除、根管擴(kuò)大椎間盤摘除、全椎板切除減壓椎弓根釘內(nèi)固定或植骨融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換等；(3)低危險(xiǎn)度：部分頸椎手術(shù)如頸前路椎間盤摘除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、肌腱吻合術(shù)、截指/趾術(shù)、腕管及神經(jīng)松解術(shù)、外固定器械閉合復(fù)位、金屬植入物取出術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)、踇外翻矯形術(shù)等。合并嚴(yán)重心血管疾病老年患者骨科手術(shù)多數(shù)為中低危險(xiǎn)度。

3.5術(shù)前評(píng)估(1)首先判斷是否為急診手術(shù)，急診手術(shù)不允許進(jìn)一步做心臟評(píng)估或治療，應(yīng)立即手術(shù)并做好圍術(shù)期監(jiān)測(cè)及術(shù)后危險(xiǎn)評(píng)估。(2)非急診手術(shù)應(yīng)詢問患者病史并進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者是否合并嚴(yán)重心血管疾病，合并嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)先進(jìn)行心功能評(píng)估和治療后再考慮手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延期或取消，但必須明確合并的嚴(yán)重心血管疾病并得到合理治療后再施行手術(shù)；不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征患者多需要接受冠狀動(dòng)脈造影檢查以確定下一步治療方案。(3)未合并嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)判斷是否為低危險(xiǎn)度手術(shù)，如是則按原計(jì)劃擇期手術(shù)。(4)非低危險(xiǎn)度手術(shù)則應(yīng)判斷患者是否具有良好的心臟功能及相應(yīng)的臨床癥狀，若患者活動(dòng)能力≥4能量代謝當(dāng)量(MET)且無(wú)相應(yīng)臨床癥狀則可以按原計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)治療。(5)心功能較差、有臨床癥狀或心功能未知患者若具備心臟臨床危險(xiǎn)因素則需進(jìn)一步評(píng)估，不具備心臟臨床危險(xiǎn)因素者可以按原計(jì)劃手術(shù)而不需要更改治療方案；如患者具備1～2個(gè)心臟臨床危險(xiǎn)因素，可以在β-受體阻滯劑控制心率下進(jìn)行手術(shù)，亦可考慮推遲手術(shù)以進(jìn)行相應(yīng)的心功能評(píng)估和處理；如患者具備3個(gè)或以上心臟臨床危險(xiǎn)因素，則術(shù)中心血管風(fēng)險(xiǎn)就值得重視，需進(jìn)一步檢查和評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)改變治療方案。心臟臨床危險(xiǎn)因素包括缺血性心臟病病史、代償性心力衰竭病史、腦血管疾病病史、糖尿病和腎功能不全等[4]。

總之，多科室緊密合作、術(shù)前積極評(píng)估、精心準(zhǔn)備、合理用藥、有效控制和改善病情、制定周密詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃、選擇安全、有效、個(gè)體化的手術(shù)和麻醉方案，術(shù)中行心電圖、心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、操作輕柔、控制手術(shù)時(shí)間、減少失血量，術(shù)后縮短臥床時(shí)間、早期離床并進(jìn)行功能鍛煉，才能使合并嚴(yán)重心血管疾病的老年骨科手術(shù)患者安全度過圍術(shù)期，得到良好的臨床恢復(fù)。

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