楊莉莉，趙 宇，邵海峰，呂英慧

同型半胱氨酸(Hcy)屬于一種含硫氨基酸，前體為蛋氨酸，其在血液中的含量≥10 μmol/L時(shí)，則稱為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。H型高血壓是伴有血漿Hcy升高的原發(fā)性高血壓,約占我國(guó)成年人高血壓發(fā)病率的75%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Hcy濃度每增加5 mmol/L相當(dāng)于總膽固醇增加20 mg/dl，因其水平增加與心血管疾病發(fā)病密切相關(guān),已成為冠心病(CHD)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。急性冠脈綜合征(ACS)作為常見(jiàn)心血管疾患，已成為影響我國(guó)居民健康的主要疾患，其發(fā)病與H型高血壓密切相關(guān)。然而有關(guān)Hcy水平在H型高血壓與ACS發(fā)病中的相關(guān)性研究報(bào)道較少，所以本研究就此做了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10月—2012年10月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科收治的原發(fā)性高血壓病合并冠心病患者294例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：50～75歲；(2)符合2010年中國(guó)高血壓防治指南中的“原發(fā)性高血壓病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA及ESC)指南[4]中“急性冠脈綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者意識(shí)清醒，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他心肝腎等嚴(yán)重軀體疾患，以及合并感染、貧血者；(2)有嚴(yán)重精神疾患者；(3)入院前1個(gè)月內(nèi)服用葉酸、B族維生素藥物；(4)依從性差，中途退出者。

1.2 病例分組 所有患者均行冠脈造影檢查,依據(jù)血清Hcy水平分為2組，其中≥10 μmol/L則為H型高血壓患者(共144例)，歸為研究組；<10 μmol/L為單純高血壓患者(共150例)，歸為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

1.3 研究方法 所有患者均于入院次日發(fā)病后24 h內(nèi)，于清晨空腹時(shí)進(jìn)行肘前靜脈血標(biāo)本采集，用于測(cè)定Hcy、血脂，將采集的標(biāo)本置于離心半徑13.5 cm的離心機(jī)內(nèi)(指標(biāo)設(shè)置：3 000 r/min，4 ℃，10 min)離心,以分離血清。

1.4 觀察指標(biāo) Hcy水平通過(guò)全自動(dòng)檢測(cè)儀測(cè)定(型號(hào)：OlympusAU 5400)，應(yīng)用酶法，采用G系列試劑盒進(jìn)行檢測(cè)(生產(chǎn)廠家：北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品編號(hào)YZB/京0575—2008)。血清總膽固醇、三酰甘油及HDL-C均通過(guò)全自動(dòng)檢測(cè)儀(型號(hào)：OlympusAU 5400)測(cè)定，血清總膽固醇、三酰甘油采用氧化酶法，HDL-C采用直接法，操作步驟同試劑盒(生產(chǎn)廠家：上海科華生物工程股份有限公司)。

1.5 冠心病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 所有患者的冠脈造影資料由2位心內(nèi)科副主任醫(yī)師在不同時(shí)間分別進(jìn)行判定,有若產(chǎn)生不同意見(jiàn)時(shí)由第3位副主任以上醫(yī)師參與討論決定。通過(guò)造影資料中記錄的相關(guān)信息，主要包括狹窄部位、狹窄程度(%)(以管腔狹窄>50%為有意義狹窄)和狹窄支數(shù)，同時(shí)采用Gensini冠脈評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組中ACS發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈病變積分比較 二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 研究組中ACS與非ACS患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組血清Hcy水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其他指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。

2.3 對(duì)照組中ACS與非ACS患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組血清Hcy水平、血清總膽固醇及LDL-C水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

2.4 ACS影響因素的多元回歸分析 根據(jù)“2.1～2.3”中的研究結(jié)果，以有無(wú)ACS為因變量,以易發(fā)因素血脂、Hcy以及H型高血壓和單純高血壓為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示，H型高血壓是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01,見(jiàn)表5)。

表2 兩組中ACS發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈病變積分比較

Table2 Comparison of ratio of ACS occurred and Gensini′s scoring between two groups

組別例數(shù)ACS〔n(%)〕Gensini積分(x±s，分)研究組14464(44 4)44±21對(duì)照組15018(12 0)32±18檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 17 64? 2 99P值<0 05 <0 05

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；ACS=急性冠脈綜合征

Table3 Comparison of serum Hcy and lipids between the ACS and non ACS patients in the study group

組別例數(shù)Hcy(μmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ACS6422 18±7 134 72±0 581 69±1 051 08±0 112 79±0 77非ACS8011 97±4 174 81±0 571 73±1 211 09±0 132 83±0 71t值 5 14 1 67 0 29 0 68 0 20P值<0 01>0 05>0 05>0 05>0 05

注：Hcy=同型半胱氨酸

Table4 Comparison of serum Hcy and lipids between the ACS and non ACS patients in the control group

組別例數(shù)Hcy(μmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ACS186 58±1 216 93±0 721 26±0 511 21±0 074 58±0 83非ACS1328 86±2 184 54±0 511 37±0 601 24±0 092 69±0 57t值 4 45 7 54 0 79 0 01 5 77P值<0 05<0 05>0 05>0 05<0 05

表5 ACS危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，相關(guān)臨床流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：冠心病發(fā)病因素中，除去既往證實(shí)的糖尿病、吸煙、性別等危險(xiǎn)因素之外，Hcy是獨(dú)立發(fā)病因素，且無(wú)需其他危險(xiǎn)因素介導(dǎo)的易感因素[6-9]，而且現(xiàn)已證實(shí)高血壓也是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見(jiàn)，H型高血壓患者作為既具有高血壓，又具高Hcy血癥雙重疾患，其心血管事件發(fā)生比例較之單純高血壓患者約高5倍,較正常人約高25～30倍。同時(shí)，高血壓和高Hcy這2個(gè)危險(xiǎn)因素，在導(dǎo)致心血管事件中存在明顯的協(xié)同作用,且高Hcy與危險(xiǎn)因素之間如高血脂、吸煙等的協(xié)同作用不明顯[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組中ACS患者的例數(shù)、冠狀動(dòng)脈積分均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步將研究組和對(duì)照組均分為ACS組與非ACS組，研究組中的ACS患者血清Hcy水平高于非ACS患者有差異；對(duì)照組中ACS患者血清Hcy水平、血清總膽固醇及LDL-C水平均與非ACS患者有差異。提示H型高血壓和血清Hcy水平均可能是冠心病的危險(xiǎn)因素,兩者協(xié)同可能導(dǎo)致心血管事件。多元Logistic回歸分析結(jié)果則提示：H型高血壓是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此本研究認(rèn)為在ACS的發(fā)病與治療中，既要控制血壓也要注意血清Hcy水平的檢測(cè)。

目前，對(duì)于Hcy引起心血管疾病的發(fā)病機(jī)制尚未研究清晰，但大多研究主要為：(1)氧化應(yīng)激機(jī)制：血清Hcy可通過(guò)氧化應(yīng)激使血管內(nèi)皮功能障礙，從而直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；(2)炎性機(jī)制：可促使血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)炎性反應(yīng)；(3)脂質(zhì)代謝機(jī)制：可通過(guò)加速低密度脂蛋白的氧化，促使細(xì)胞攝取，進(jìn)而使得低密度脂蛋白凝集,增加泡沫細(xì)胞的形成與膽固醇沉積于血管壁致使血管壁增厚，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成；(4)凝血酶原機(jī)制：Hcy具有增加血小板的黏附性，促進(jìn)血栓形成的作用，由于內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，使血管活性物質(zhì)的分泌與釋放失去平衡，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊的破裂，最終導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生[11-13]。相關(guān)研究已證實(shí)，血漿Hcy水平與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]，本組研究與上述研究結(jié)果相符。

綜上可見(jiàn)，H型高血壓與ACS發(fā)病密切相關(guān),是ACS獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ACS作為臨床危急重癥,若失治誤治，極易導(dǎo)致預(yù)后不佳。本研究結(jié)果則提示有效控制H型高血壓對(duì)預(yù)防ACS的發(fā)生，改善其預(yù)后具有重要的臨床意義。

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