王 馨，周志衡，王家驥

基本藥物制度是近年來我國基層醫(yī)療機構(gòu)開展的一項重要改革，基本藥物政策的貫徹執(zhí)行一方面依賴于藥品政策的制定與推行，另一方面依賴于基層醫(yī)生對基本藥物的認(rèn)識及處方使用。醫(yī)生的處方行為(prescribing behavior)是在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度的約束下，醫(yī)生結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣。研究顯示醫(yī)生處方行為受大量不能直接測量的潛在變量(如醫(yī)生自身因素、需方影響、政策因素、藥品因素、同行效應(yīng)等)的影響[1]。傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法如多重回歸、協(xié)方差分析對此有一定的局限性，結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model，SEM)是一種建立、估計和檢驗因果關(guān)系模型的方法，能清晰區(qū)分因素的直接與間接作用，定量評估各因素作用的大小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于社會、心理行為、管理、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[2]。本研究使用“知信行”(knowledge-attitude-practice，KAP)問卷調(diào)查，通過結(jié)構(gòu)方程模型探討影響社區(qū)醫(yī)生處方行為中使用基本藥物的相關(guān)因素，為進一步推進本地區(qū)的基本藥物制度實施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以廣州市十個區(qū)、兩個縣級市為研究現(xiàn)場，于2012年4—5月對轄區(qū)內(nèi)已實施國家基本藥物制度的全部115家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行問卷調(diào)查和個人訪談。在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床醫(yī)生中，采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，隨機選取4～5例為調(diào)查對象，調(diào)查樣本量為490例。

1.2 調(diào)查方法 采用匿名自填問卷方式進行調(diào)查。由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員負(fù)責(zé)問卷研究目的的講解和對調(diào)查對象的疑問解答，并有專人審核問卷進行質(zhì)量控制。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 研究的內(nèi)容包括：受訪者的基本情況、基本藥物制度認(rèn)知、對基本藥物制度態(tài)度、基本藥物制度的培訓(xùn)、相關(guān)行為以及所在機構(gòu)開展基本藥物制度的現(xiàn)狀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙人雙輸錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0和AMOS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。多項選擇題使用多重應(yīng)答分析法統(tǒng)計。單項選擇題先采用驗證性因子分析(CFA)構(gòu)建潛變量和測量指標(biāo)之間的測量模型，再建立潛變量間的結(jié)構(gòu)模型。使用最大似然法(ML法)估計參數(shù)，采用多種指標(biāo)綜合評價模型的擬合效果。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷490份，回收有效問卷444份，有效回收率為90.61%。444名研究對象的平均年齡為(37±7)歲(20～63歲)；其中男220名(占49.55%)，女224名(占50.45%)；大專及以下學(xué)歷者121人(占27.25%)，本科學(xué)歷者309人(占69.60%)，研究生學(xué)歷者14人(占3.15%)。

2.2 社區(qū)醫(yī)生對于國家基本藥物認(rèn)知及培訓(xùn)情況 在444名被調(diào)查對象中，有290人(占65.32%)認(rèn)為自己很熟悉國家基本藥物制度；有439人(占98.87%)知道，其中有48.61%“都知道”、有50.26%“部分知道”哪些是基本藥物范圍內(nèi)的藥物。有410名社區(qū)醫(yī)生(92.34%)參加過1 次以上基本藥物相關(guān)的培訓(xùn)或?qū)W習(xí)；有425人(95.72%)培訓(xùn)時間>1 周。

2.3 社區(qū)醫(yī)生對使用基本藥物的認(rèn)同度 在5個關(guān)于社區(qū)醫(yī)生對使用基本藥物的認(rèn)同度選項中(見表2定義，各題總分為5分)，平均得分值分別為(3.70±0.74)、(3.71±0.89)、(3.69±0.90)、(3.51±0.92)、(3.77±0.77)分。

2.3 社區(qū)醫(yī)生使用基本藥物時的擔(dān)心問題 使用基本藥物時，備選的社區(qū)醫(yī)生使用基本藥物時的7個擔(dān)心問題中，排在前三位的是“藥物種類太少”、“藥房缺藥”和“藥物有效性”，分別有28.37%、21.86%和21.40%的調(diào)查對象選擇以上問題，見表1。

表1 廣州市社區(qū)醫(yī)生使用基本藥物時的擔(dān)心問題

2.4 社區(qū)醫(yī)生處方基本藥物的意愿 本研究根據(jù)“是否愿意向患者處方國家基本藥物”來測定處方基本藥物行為意向，有89.19%(396/444)的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為“非常愿意”和“愿意”使用基本藥物，有10.81%(48/444)的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為“非常不愿意”和“不愿意”基本藥物。

2.5 驗證性因子分析 結(jié)構(gòu)方程的測量模型又稱驗證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)，用于描述潛變量與指標(biāo)間關(guān)系。測量模型方程：y=∧yη+εy，x=∧xξ+εx。其中，η和ξ分別是內(nèi)生潛變量和外生潛變量，y和x分別是顯變量，∧y和∧x是載荷矩陣，是殘差。對問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進行KMO檢驗和巴特萊特球形檢驗，KMO 檢驗值為0.828，Bartlett 球形檢驗的χ2值為2 538.616(自由度為190)，相伴概率為0.000，適合進行因素分析。按照抽取特征值大于l的方法共抽取出7個因子，可以累積解釋變異量的65.830%。根據(jù)各因子對應(yīng)的變量內(nèi)容分別定義7個潛變量(基本藥物知識、基本藥物態(tài)度、基本藥物供應(yīng)短缺感知、基本藥物可替代性感知、基本藥物培訓(xùn)、外界影響和處方基本藥物行為意向)。社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為意向模型變量賦值見表2。

根據(jù)各因子對應(yīng)的變量內(nèi)容分別定義7個潛變量，建立測量模型，模型中測量變量與潛在變量間的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)見表3(已刪去對潛變量無統(tǒng)計學(xué)意義的測量變量)。

2.6 影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 結(jié)構(gòu)方程模型用于描述潛變量之間的關(guān)系。結(jié)構(gòu)模型方程：η=Bη+Γξ+ξ。其中，η和ξ分別是內(nèi)生潛變量和外生潛變量，B和Γ是路徑系數(shù)矩陣，ξ是殘差。以知信行理論為基礎(chǔ)，建構(gòu)結(jié)構(gòu)模型，探討影響社區(qū)醫(yī)生處方基本藥物的行為意向因素。采用最大似然法估計參數(shù)，經(jīng)過多次模型構(gòu)建、迭代擬合、修正，結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識以及擬合指數(shù)確定最終模型，見圖1。具體的模型擬合指標(biāo)都達到了參考標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)的要求，提示該模型擬合較好，見表4。

表2 社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為意向模型變量賦值

表3 社區(qū)醫(yī)生處方基本藥物行為意向測量模型中的變量與標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)

Table3 Latent variables，indicators and standard coefficient in SEM of community doctor′s prescribing behaviour

潛變量測量變量標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)F1(基本藥物認(rèn)知)X1(知曉基本藥物制度情況)0 618X2(知曉基本藥物范圍內(nèi)的藥物情況)0 788F2(基本藥物培訓(xùn))X3(基本藥物相關(guān)的培訓(xùn)或?qū)W習(xí))0 812X4(累計培訓(xùn)或?qū)W習(xí)基本藥物的時間)0 312F3(基本藥物認(rèn)同度)X5(適用于對本地常見病多發(fā)病)0 647X6(能滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需要的藥物)0 748X7(質(zhì)量穩(wěn)定價格合理)0 767X8(療效確切而且不良反應(yīng)小)0 806X9(您認(rèn)為基本藥物能促進醫(yī)生合理用藥)0 748F4(種類少及短缺感知)X10(基本藥物的種類太少)0 984X11(基本藥物供應(yīng)不足)0 484F5(可替代性感知)X12(多數(shù)廉價的基本藥物均有替代品)0 622X13(多數(shù)替代藥物療效與原品種相當(dāng))0 752X14(替代藥物的價格較高)0 538F6(積極的外界影響)X15(您很歡迎基本藥物政策)0 833X16(您的患者很歡迎基本藥物政策)0 770X17(您的同事很樂意為患者使用基本藥物)0 420F7(處方基本藥物行為意向)X18(您在日常的醫(yī)療工作中愿意向患者處方國家基本藥物)-

表4 社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合效果

注：GFI=擬合優(yōu)度指數(shù)，AGFI=調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)，RMSEA=近似誤差均方根，IFI=增值擬合指數(shù)，TLI=不規(guī)范擬合指數(shù)，CFI=比較擬合指數(shù)，PGFI=節(jié)儉擬合指數(shù)

2.7 社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為意向的影響因素 基本藥物培訓(xùn)、基本藥物知識、基本藥物態(tài)度和積極的外界因素與處方基本藥物行為意向呈正相關(guān)關(guān)系，起促進作用。基本藥物種類少、短缺感知和基本藥物可替代性感知是處方基本藥物行為意向的阻礙因素。見圖1。

3 討論

注：圖中數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)

圖1 社區(qū)醫(yī)生處方基本藥物的行為意向模式的結(jié)構(gòu)模型

Figure1 SEM of community doctor′s prescribing behaviour

廣州市實施的基本藥物政策從政府部門的組織協(xié)調(diào)和配套政策方面來看是相對完善的。李鋒[3]對廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性調(diào)查肯定了相關(guān)政策的積極作用，顯示大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率超過50%。2012年廣州市已實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)共計248家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)214家，鎮(zhèn)衛(wèi)生院34家，全部配備、使用和零差率銷售基本藥物(共567種，包括國家基本藥物307種、廣東省增補品種260種)，且基本藥物使用比例達70%以上。配備率和使用率的硬性約束為醫(yī)生處方基本藥物提供了條件，保證“有好藥用”；但兩率的提高對可負(fù)擔(dān)性和合理用藥的影響卻不明顯，說明“用好了藥”的關(guān)鍵還在于醫(yī)生是否能合理地處方基本藥物[4]。

3.1 基本藥物認(rèn)知是影響社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為意向的基礎(chǔ) 閆抗抗等[5]研究表明基層醫(yī)師對國家基本藥物制度知曉率不高、認(rèn)識存在誤區(qū)、缺乏相關(guān)知識可能是基層醫(yī)師不處方基本藥物的主要原因。本次調(diào)查結(jié)果支持前人的觀點，表明基本藥物培訓(xùn)對基本藥物認(rèn)知有顯著的促進作用，提高基本藥物認(rèn)知可直接促進社區(qū)醫(yī)生處方基本藥物的行為。建議各單位要結(jié)合自身工作實際，建立健全本單位的培訓(xùn)制度，由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)骨干帶動本單位積極開展國家基本藥物制度相關(guān)知識的培訓(xùn)和再教育，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和能力。

另外，本次調(diào)查結(jié)果還表明基本藥物認(rèn)知可通過影響基本藥物認(rèn)同度間接導(dǎo)致不遵循處方基本藥物制度的行為：由于長時間的處方習(xí)慣，大多數(shù)基本藥物并非是基層醫(yī)師處方的“首選藥”。社區(qū)醫(yī)生對基本藥物認(rèn)知不清引發(fā)了“基本藥物的種類太少”的主觀憂慮，強化了尋求替代藥物的傾向性(替代藥品的療效與基本藥物相當(dāng)?shù)N類不受限制、安全性較高，符合長期處方習(xí)慣，價格較高，誘發(fā)趨利性處方動機)，最終導(dǎo)致對基本藥物的認(rèn)同度下降，減少使用或不處方基本藥物的現(xiàn)象。建議在基層培訓(xùn)時應(yīng)著重就基本藥物的遴選過程、基本藥物的安全性和有效性作重點講解，消除基層醫(yī)師對基本藥物使用的主觀憂慮；借鑒國外經(jīng)驗[6-7]，靈活地運用衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《國家基本藥物處方集(基層部分)》和《國家基本藥物臨床指南(基層部分)》針對基本藥物對醫(yī)生進行專門的培訓(xùn)，增強基層醫(yī)師處方基本藥物的臨床信心和能力，培養(yǎng)基層醫(yī)師科學(xué)合理的用藥習(xí)慣。

3.2 對基本藥物的態(tài)度影響社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為意向 藥品是影響醫(yī)生處方行為的很重要因素。Mamas等[8]研究表明不同醫(yī)生對一般藥品和品牌藥品的看法也不一樣：有的認(rèn)為一般藥品更安全、有效，有的則對品牌藥品更滿意，大部分醫(yī)生都認(rèn)為新藥更有效。被調(diào)查的444名社區(qū)醫(yī)生對基本藥品表示出了較高的認(rèn)同度，但認(rèn)同度的高低會受到基本藥物可替代性感知和積極的外界因素的影響。張翠華等[1]、田昕等[9]、吳浩等[10]、王躍平等[11]相關(guān)研究表明，政策、患者、同行是醫(yī)生處方行為影響因素，本研究得到了量化后的影響系數(shù)，分別為0.833、0.770和0.420，這一結(jié)果進一步驗證了上述研究結(jié)論。此外，有一個調(diào)查結(jié)果值得重視，被調(diào)查者對于“您覺得有必要定期進行處方檢查以促進合理使用基本藥物”題項，403人(90.8%)選擇了“有必要”，可認(rèn)為對處方檢查作為單位內(nèi)部的規(guī)章、制度能形成政策性監(jiān)管，使管理有據(jù)可依，醫(yī)生有規(guī)可守，有助于強化醫(yī)生良好的處方行為和提高醫(yī)生的自我認(rèn)同感。但在測量模型中，此測量變量卻因與積極的外界環(huán)境這一潛變量間的標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)過低而被刪去，即處方檢查對被調(diào)查的444名社區(qū)醫(yī)生對基本藥物的處方行為沒有影響。出現(xiàn)這一看似反常的結(jié)果其原因可能是被調(diào)查的社區(qū)醫(yī)生對基本藥物的處方意愿較高，對處方檢查的認(rèn)同度較高，故對本次研究群體此指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義。

實行基本藥物制度和藥品零差率對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性回歸具有深遠的意義，但由于涉及政府、企業(yè)、醫(yī)院、國民四方利益，其轉(zhuǎn)換與改革的合理調(diào)整不可能一蹴而就。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度后，有的市民片面地理解基本藥物就是價格低廉、療效較差的二等藥，對基本藥物制度能夠有效減輕他們的就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)的認(rèn)識不足，選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的積極性不高，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量下降；補償機制尚不健全，雖然政府補償明顯增加，但仍補償不足，存在虧損運營，部分機構(gòu)仍存在“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象[12]。為提升社區(qū)醫(yī)生臨床合理應(yīng)用基本藥物的意識和能力，進一步推進廣州市基本藥物制度的實施，除積極開展合理使用基本藥物知識培訓(xùn)外，還應(yīng)營造積極的外界條件。政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，建立長效的補償機制[13]，在加大財政投入之余，通過多渠道補償，即通過綜合配套改革措施，包括政府投入、績效工資、公共衛(wèi)生服務(wù)、擴大醫(yī)療服務(wù)、調(diào)整“醫(yī)?！辟Y金支付方式等，來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運行，提高社區(qū)醫(yī)生對基本藥物政策的支持與認(rèn)同度。相關(guān)部門應(yīng)利用報紙、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，廣泛開展合理用藥輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作[14]，如印制基本藥物政策的宣傳冊、包含基本藥物信息及合理應(yīng)用內(nèi)容的宣傳單向公眾發(fā)放，提高公眾對基本藥物制度的認(rèn)知度和對基本藥物的信賴度。特別是要充分鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展基本藥物政策的宣傳，引導(dǎo)患者使用基本藥物，讓患者參與到衛(wèi)生保健服務(wù)的決策中去，正向激勵和反向約束社區(qū)醫(yī)生基本藥物處方行為。

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