徐 靜，陳 強(qiáng)，李國(guó)培，錢(qián)東福

盡管存在“農(nóng)村地區(qū)能不能搞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的爭(zhēng)論，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在蘇南地區(qū)已有較多的探索實(shí)踐，蘇南地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍改名為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，并按照新醫(yī)改要求，改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)踐證明農(nóng)村地區(qū)可以開(kāi)展有自己特點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。陶君[1]分析認(rèn)為貧困的農(nóng)村地區(qū)同樣能夠開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。隨著新醫(yī)改的實(shí)施，近幾年政府對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入正在逐步增加，特別是對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入有了大幅度增長(zhǎng)，在這種情況下如何加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核，保證農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量，有效提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行效率，將是農(nóng)村基層衛(wèi)生改革的重點(diǎn)問(wèn)題，也會(huì)直接影響政府投入的產(chǎn)出效果。本研究以江蘇省的蘇州市吳江區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象，目的是建立一套符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實(shí)際，適宜對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。

1 方法與步驟

1.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 課題組廣泛查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系方面的文獻(xiàn)和工作方案，回顧并總結(jié)了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的背景、現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)與個(gè)人深入訪(fǎng)談 Delphi法預(yù)測(cè)成功的一個(gè)重要問(wèn)題便是挑選專(zhuān)家。本研究按照代表性與權(quán)威性相結(jié)合、學(xué)術(shù)專(zhuān)家與管理專(zhuān)家相結(jié)合的原則，主要依據(jù)專(zhuān)家知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作部門(mén)、從事相關(guān)工作年限以及文化程度來(lái)遴選專(zhuān)家。選擇具有多年農(nóng)村衛(wèi)生績(jī)效管理或研究經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者、高校研究者等為咨詢(xún)對(duì)象，于2012年1—5月，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或電子郵件發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行咨詢(xún)。同時(shí)，還對(duì)選取的部分咨詢(xún)專(zhuān)家進(jìn)行了個(gè)人深入訪(fǎng)談。

1.3 層次分析法確定權(quán)重 本研究采用層次分析法(analytical hierarchy process，AHP)測(cè)算了權(quán)重。AHP是由美國(guó)著名的運(yùn)籌學(xué)家Satty在20世紀(jì)70年代初提出的一種科學(xué)確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的方法，尤其適用于指標(biāo)結(jié)構(gòu)層次清晰、同一層的指標(biāo)數(shù)量較少的指標(biāo)體系的建立[2]。該方法通過(guò)建立一個(gè)合理、簡(jiǎn)潔的層次結(jié)構(gòu)模型，使復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化；采用判斷矩陣，提高評(píng)分的科學(xué)性；將專(zhuān)家的主觀判斷量化地表達(dá)出來(lái)并進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，增加了權(quán)重系數(shù)的合理性。

2 結(jié)果

2.1 咨詢(xún)專(zhuān)家構(gòu)成情況 本次課題組共挑選來(lái)自吳江區(qū)衛(wèi)生局、吳江區(qū)11家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及部分高校共21位對(duì)績(jī)效考核管理較為熟悉的專(zhuān)家學(xué)者組成課題組的專(zhuān)家咨詢(xún)小組。專(zhuān)家咨詢(xún)共進(jìn)行了3輪，第一輪與第二輪的專(zhuān)家咨詢(xún)，主要涉及指標(biāo)的咨詢(xún)討論，第三輪進(jìn)行了指標(biāo)相對(duì)重要性的兩兩比較調(diào)查。

表1 咨詢(xún)專(zhuān)家的知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作部門(mén)分布

Table1 The distribution of consulting experts′knowledge structure and their departments

人數(shù)構(gòu)成比(%)單位構(gòu)成 衛(wèi)生行政部門(mén)523 8 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1152 4 高校523 8專(zhuān)業(yè)構(gòu)成 衛(wèi)生管理942 9 臨床醫(yī)學(xué)523 8 全科醫(yī)學(xué)733 3學(xué)歷構(gòu)成 大專(zhuān)(含中專(zhuān))838 1 本科733 3 碩士及以上628 6管理工作年限構(gòu)成 10年以下838 1 10～20年1047 6 20年以上314 3

專(zhuān)家咨詢(xún)的問(wèn)卷都是在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)文件、課題組研討基礎(chǔ)上分析討論形成的，采用頭腦風(fēng)暴法請(qǐng)專(zhuān)家們?cè)趩?wèn)卷上選擇或提出他們認(rèn)為最重要的考核維度以及每一維度下應(yīng)該考核的關(guān)鍵指標(biāo)。討論的關(guān)注點(diǎn)主要從以下幾個(gè)方面逐漸深入：(1)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核應(yīng)從哪幾個(gè)維度展開(kāi)。(2)以促進(jìn)工作質(zhì)量為目的設(shè)定的各項(xiàng)機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容是否合理、必要。(3)每個(gè)指標(biāo)應(yīng)采用何種方式考核。(4)不同維度指標(biāo)得分如何進(jìn)行測(cè)算、綜合。

2.2 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核指標(biāo)的篩選

2.2.1 指標(biāo)體系初稿的形成 2012年1月份，課題組針對(duì)15家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制作完成了《農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核管理實(shí)踐者咨詢(xún)調(diào)查表》，此咨詢(xún)表主要調(diào)查中心領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社會(huì)上主流的一些機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)的評(píng)價(jià)、選擇并及合理化建議。

在討論構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)，課題組要求從“合理性”、“代表性”和“可行性”三方面出發(fā)，選取敏感性較強(qiáng)的指標(biāo)，合并、精簡(jiǎn)意義重復(fù)的指標(biāo)，刪除意義較小的指標(biāo)?！皺C(jī)構(gòu)管理與建設(shè)”維度主要考察農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合管理情況；在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，由于吳江區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，外來(lái)人口占全市總?cè)丝跀?shù)一半以上[3]，因此課題組在二級(jí)指標(biāo)“居民健康檔案管理”下設(shè)立了三級(jí)指標(biāo)“外來(lái)常住人口建檔任務(wù)完成率”；在基本醫(yī)療方面，吳江市是“吳門(mén)醫(yī)派”重要發(fā)源地之一，中醫(yī)藥服務(wù)有較悠久的歷史，故設(shè)立指標(biāo)“中醫(yī)門(mén)診占總門(mén)診人次比例”，旨在鼓勵(lì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)發(fā)揚(yáng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診療的良好傳統(tǒng)。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)討論會(huì)，得出15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和34個(gè)三級(jí)指標(biāo)。然后，對(duì)初步成稿的指標(biāo)體系進(jìn)行了指標(biāo)實(shí)施可行性的認(rèn)同度分析。

在討論中，雖然二級(jí)指標(biāo)“免疫規(guī)劃”與“衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管”為國(guó)家規(guī)定的基本職能，但考慮到并無(wú)必要將所有職能項(xiàng)目劃入考核，故經(jīng)專(zhuān)家討論，刪除這兩個(gè)指標(biāo)。對(duì)于三級(jí)指標(biāo)“單位容貌、服務(wù)環(huán)境是否達(dá)標(biāo)”，有專(zhuān)家認(rèn)為，該項(xiàng)目一定程度受主觀因素影響，但考慮到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整潔環(huán)境的重要性，故保留了此指標(biāo)。對(duì)于三級(jí)指標(biāo)“參加各類(lèi)培訓(xùn)人數(shù)占總?cè)藬?shù)比”，雖有專(zhuān)家提出其與醫(yī)務(wù)人員數(shù)及業(yè)務(wù)量有直接關(guān)系，人員配備緊張時(shí)參加培訓(xùn)人員安排困難，但目前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員素質(zhì)普遍不高，因此希望可以用此指標(biāo)鼓勵(lì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。經(jīng)過(guò)這一輪咨詢(xún)，課題組在原有指標(biāo)體系上刪除了2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和3個(gè)三級(jí)指標(biāo)。得到最終的績(jī)效考核指標(biāo)體系，共一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)13個(gè)和三級(jí)指標(biāo)31個(gè)。最終指標(biāo)及指標(biāo)認(rèn)同度匯總表見(jiàn)表2。

2.2.2 機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)權(quán)重的測(cè)算 根據(jù)指標(biāo)體系中兩兩間相對(duì)重要性比較的咨詢(xún)專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，課題組測(cè)算了權(quán)重。AHP主要步驟為[4]：(1)構(gòu)造判斷矩陣；(2) λmax(最大特征根)和W(矩陣的最大特征根對(duì)應(yīng)的歸一化特征向量作為權(quán)向量)的計(jì)算；(3)判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)；(4)求判斷矩陣。

根據(jù)指標(biāo)設(shè)定需要，此次共構(gòu)造了11個(gè)判斷矩陣。利用軟件Matlab 7.0對(duì)指標(biāo)和矩陣的一致性進(jìn)行了計(jì)算。最終得出的指標(biāo)及權(quán)重匯總表見(jiàn)表3。

3 討論

農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既具有農(nóng)村因素，也具有一定的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)。隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，研究完善適應(yīng)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核辦法具有重要的應(yīng)用價(jià)值和引領(lǐng)意義?，F(xiàn)針對(duì)本研究結(jié)果，提出以下討論與建議。

表2 指標(biāo)認(rèn)同度分析表

3.1 專(zhuān)家樣本的代表性 專(zhuān)家的選擇是德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵。本次研究嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)選擇專(zhuān)家。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，專(zhuān)家人數(shù)以15～50人左右為宜，人數(shù)太少限制科學(xué)代表性，影響預(yù)測(cè)精度，人數(shù)太多則難于組織，對(duì)結(jié)果的處理較為復(fù)雜[5]。本次咨詢(xún)專(zhuān)家選擇21名，人數(shù)在適宜范圍之內(nèi)。專(zhuān)家工作年限以7～20年為主；整體上均具有較高的學(xué)歷水平；從專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域來(lái)看，各個(gè)領(lǐng)域都有涉及，這保證了專(zhuān)家組對(duì)所研究問(wèn)題有更全面的了解和把握。

3.2 專(zhuān)家積極性 艾爾巴比[6]指出,一般認(rèn)為50%的回收率是可以用來(lái)分析和報(bào)告的最小比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了。本次咨詢(xún)得到專(zhuān)家大力支持，三輪專(zhuān)家咨詢(xún)的回收率均高于80%，指標(biāo)認(rèn)同度分析專(zhuān)家參與率為100%，專(zhuān)家積極性相當(dāng)高。同時(shí)在第一輪咨詢(xún)中有近80%的專(zhuān)家提出了詳細(xì)的整改意見(jiàn)，表明專(zhuān)家的積極參與和高度重視。

3.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的一致程度 專(zhuān)家咨詢(xún)的協(xié)調(diào)程度指標(biāo)可以用來(lái)判斷專(zhuān)家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧，同時(shí)也是咨詢(xún)結(jié)果可信度的指標(biāo)。本次咨詢(xún)使用變異系數(shù)來(lái)衡量協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)表示專(zhuān)家對(duì)某一指標(biāo)評(píng)價(jià)的相對(duì)重要性的波動(dòng)程度，即協(xié)調(diào)程度，其值越小，說(shuō)明專(zhuān)家之間的協(xié)調(diào)程度越高[7]。結(jié)果顯示，絕大多數(shù)條目的變異系數(shù)已控制到0.3以下，提示本次研究進(jìn)行了兩輪咨詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好，對(duì)各指標(biāo)的判斷意見(jiàn)趨于一致。

3.4 指標(biāo)權(quán)重分析 從指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的計(jì)算結(jié)果來(lái)看，一級(jí)指標(biāo)“公共衛(wèi)生”高于“基本醫(yī)療”，表明專(zhuān)家們肯定了公共衛(wèi)生在我國(guó)當(dāng)今衛(wèi)生發(fā)展階段的重要性，肯定其是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)。二級(jí)指標(biāo)“服務(wù)數(shù)量”和“服務(wù)質(zhì)量”指標(biāo)權(quán)重相當(dāng)，但服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重略高，表明參與咨詢(xún)專(zhuān)家認(rèn)為數(shù)量和質(zhì)量同樣重要，但更應(yīng)注重質(zhì)量的考察。

3.5 下一步建議 加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)機(jī)構(gòu)間反饋環(huán)節(jié)的構(gòu)建，是形成循環(huán)的績(jī)效管理模式的關(guān)鍵。上級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好反饋指導(dǎo)，積極聽(tīng)取農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的反饋意見(jiàn)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整下一階段改進(jìn)的目標(biāo)和計(jì)劃，從而使績(jī)效管理模式逐步改善，并最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

表3 吳江區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核指標(biāo)最終權(quán)重匯總表

績(jī)效考核的目的在于以激勵(lì)的手段提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對(duì)績(jī)效考核意識(shí)不清將直接影響績(jī)效管理作用的發(fā)揮。應(yīng)對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員進(jìn)行正確的講解和引導(dǎo)，幫助他們理解績(jī)效考核與以往傳統(tǒng)考核方法間的區(qū)別，使實(shí)施績(jī)效考核的意義被大家認(rèn)同。同時(shí)，應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行績(jī)效概念傳播，調(diào)動(dòng)他們協(xié)助監(jiān)督、評(píng)價(jià)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的積極性。

另外，該指標(biāo)體系有待于在實(shí)踐中驗(yàn)證和完善。在下一步的應(yīng)用中，可針對(duì)指標(biāo)體系在實(shí)際運(yùn)行中經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使之不斷完善。

1 陶君.關(guān)于發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].2007，27(12):924-925.

2 Satty TL.Fundamentals of decision making and priority theory with the analysis hierarchy process[M].RWS publication，1994.

3 吳江市統(tǒng)計(jì)局.吳江統(tǒng)計(jì)年鑒2011[G].北京:中央文獻(xiàn)出版社，2011.

4 朱建軍，層次分析法的若干問(wèn)題研究及應(yīng)用[D].沈陽(yáng):東北大學(xué)，2005:3-6.

5 孫振球，徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

6 艾爾巴比.社會(huì)研究方法[M].成都:四川人民出版社，1987.

7 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績(jī)效考核指標(biāo)體系的制定[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2127.