王創(chuàng)暢，吳 偉，馬 培，卿立金

席漢氏綜合征是下丘腦-垂體病變產(chǎn)生的一系列內(nèi)分泌功能減退的表現(xiàn)，主要累及性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)，呈現(xiàn)為單一激素缺乏或多種激素缺乏所致的癥候群。近年來有報(bào)道提示部分長(zhǎng)QT綜合征與垂體腺軸有關(guān)聯(lián)。本文對(duì)我院1例席漢綜合征并長(zhǎng)QT綜合征患者的診治進(jìn)行報(bào)道，并將國內(nèi)有關(guān)垂體功能減退導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)伴發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，48歲，因頭暈、腹痛、嘔吐3 d入院。接診時(shí)患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，頭部沉重感，惡心、嘔吐，四肢乏力，肢冷怕寒，上腹部脹滿，按壓稍緩解，食欲差。查體：體溫36.5 ℃，平臥位心率39～55次/min，血壓105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率55～64次/min。皮膚蒼白，干而粗糙，眉毛稀疏，心率偏慢，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，3/6級(jí)，腋下傳導(dǎo)。腹軟，劍突下壓痛(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(-)，K+3.6 mmol/L，Na+110.4 mmol/L、Cl-78.6 mmol/L、血糖5.1 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移膜(AST)85 U/L、肌酸激酶(CK)3 834 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)87 U/L、羥丁酸脫氫酶(HBDH)270 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)309 U/L；三酰甘油(TG)8.08 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)6.45 mmol/L，B型腦鈉肽(BNP)897.80 ng/L，肌鈣蛋白T(CTnT)(-)。予3%氯化鈉溶液1 200 ml、奧美拉唑、林格液靜脈滴注后，惡心、嘔吐、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、心率未見明顯提升，體溫波動(dòng)于35.0～36.7 ℃。隔日生化檢查結(jié)果：Na+118.5 mmol/L、Cl-88.4 mmol/L，K+波動(dòng)于3.5～4.5 mmol/L，Mg2+正常，CK、CK-MB逐漸下降，反復(fù)予濃鈉溶液口服及靜脈滴注，Na+波動(dòng)于110～134 mmol/L。心電圖(ECG)：竇性心動(dòng)過緩伴不齊，二度Ⅱ型竇房阻滯，房性逸搏，交界性逸搏伴心室奪獲，T-U波畸形，長(zhǎng)QT(0.56～0.66 s，見圖1、圖2)。超聲心動(dòng)圖(UCG)：主動(dòng)脈根部增寬(34)，左室增大(舒張末57)，主動(dòng)脈瓣脫垂關(guān)閉不全(中度)，左房室瓣關(guān)閉不全(輕～中度)，射血分?jǐn)?shù)(EF)44%。入院第4天患者突發(fā)意識(shí)不清，視覺黑曚，持續(xù)數(shù)十秒后稍緩解，此后精神譫妄、胡言亂語，行腰椎穿刺腦脊液檢查提示非特異性改變，考慮長(zhǎng)QT綜合征繼發(fā)Tdp，微泵異丙腎上腺素、濃鈉、多巴胺，次日意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，ECG提示竇性心動(dòng)過緩，頻發(fā)室性期前收縮，QT 0.54 s。追問病史，患者20年前有產(chǎn)后大出血史，產(chǎn)后無乳汁分泌，體毛脫落，36歲停經(jīng)，查甲狀腺功能：TSH 1.502 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.72 nmol/L，甲狀腺素(T4)59.70 nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)2.64 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)4.57 pmol/L，性激素六項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺激素均為陰性。予甲狀腺素片治療10 d后癥狀緩解出院，復(fù)查ECG示竇性心動(dòng)過緩，QT間期0.42 s(見圖3)，隨訪2周無暈厥發(fā)作。

圖1注：QT/QTc=458/464 ms

圖1 心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，竇房傳導(dǎo)阻滯，房性、交界性逸搏

Figure1 ECG：sinus bradycardia，sinoatrial block，atrial escape rhythm，junctional escape rhythm

圖2注：QT/QTc=626/622 ms

圖2 心電圖示：T-U波畸形

Figure2 ECG：T - U wave abnormalities

圖3注：QT/QTc=424/420 ms

圖3 心電圖示：竇性心動(dòng)過緩

Figure3 ECG：sinus bradycardia

2 討論

患者有產(chǎn)后大出血病史，體毛稀少，閉經(jīng)，伴有低基礎(chǔ)代謝率癥候群和頑固性低鈉血癥，經(jīng)甲狀腺素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，QT間期縮短，四肢乏力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，且沒有長(zhǎng)QT綜合征家族史及耳聾，診斷為席漢綜合征繼發(fā)甲狀腺功能減退癥，獲得性長(zhǎng)QT并Tdp發(fā)作。

近年來，長(zhǎng)QT綜合征在甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退及甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肢端肥大[1]等患者中可見散在報(bào)道，提示長(zhǎng)QT與垂體腺軸有關(guān)。尹瓊等[2]報(bào)道1例病例QT間期長(zhǎng)達(dá)0.76 s，有原發(fā)性甲狀腺功能減低病史，1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作性暈厥3次，予以胸外心臟按壓、電擊除顫，靜脈注射利多卡因、硫酸鎂、異丙腎上腺素等搶救及補(bǔ)充甲狀腺激素后未再發(fā)作暈厥。韓賢珍等[3]報(bào)道了1例空泡蝶鞍全垂體功能不全患者，發(fā)作性暈厥多年，給予DDD起搏器植入聯(lián)合心得安治療，QT 間期明顯縮短至正常。有文獻(xiàn)報(bào)道5例患者均有不同程度的腺垂體功能低下的癥狀群(生長(zhǎng)遲滯史、性功能低下、提前閉經(jīng)，甲狀腺功能低下)，癥狀持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間突發(fā)阿-斯綜合征，心電圖發(fā)現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)繼發(fā)TdP[2-4]。以上文獻(xiàn)中患者均有甲狀腺功能低下，血K+、Mg2+水平在正常范圍，無長(zhǎng)QT綜合征家族史及耳聾，且有4例為絕經(jīng)前后婦女，提示獲得性長(zhǎng)QT繼發(fā)TdP與腺垂體中甲狀腺激素、性激素等存在重要關(guān)聯(lián)。具體機(jī)制考慮與以下因素有關(guān)：(1)心臟黏液性水腫。黏液樣變與甲狀腺激素減退存在關(guān)聯(lián)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)甲狀腺激素減少可使大鼠心肌細(xì)胞萎縮，心肌肌質(zhì)凝固、空泡樣變性及心臟內(nèi)膜軟骨化，心肌細(xì)胞間黏蛋白及酸性黏多糖堆積，心肌纖維間質(zhì)粘液性腫脹，變性壞死[5]，致心肌收縮力下降，心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)脫垂并關(guān)閉不全。本例患者既往無高血壓、風(fēng)濕熱、冠心病史，心臟彩超示心臟增大，主動(dòng)脈瓣及左房室瓣關(guān)閉不全，EF下降，提示與甲狀腺功能減退繼發(fā)心肌病變，而器質(zhì)性心臟病變病理生理變化可引起復(fù)級(jí)異常，加重QT間期延長(zhǎng)，促發(fā)TdP。(2)性激素的性別差異。大量證據(jù)表明心肌電生理及 LQTs 時(shí)心律失常易患性存在性別差異。雌激素替代治療可延長(zhǎng)絕經(jīng)后婦女的QT間期，但雌激素加孕激素替代治療對(duì)QT間期無影響[6]，而睪酮水平增高的婦女QTc間期較正常女性短66 ms[7]。這可能與雌激素延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)程、雄激素阻止心肌復(fù)極過度延長(zhǎng)產(chǎn)生保護(hù)作用有關(guān)。(3)竇性心動(dòng)過緩。長(zhǎng)期激素水平低下、基礎(chǔ)代謝率異常致心動(dòng)過緩，心室復(fù)極的鉀電流緩慢延遲整流鉀電流(IKs)及快速延遲整流鉀電流(IKr)均顯著降低，心室電重構(gòu)使復(fù)極時(shí)程、心室復(fù)極離散度增加，是長(zhǎng)QT繼發(fā)Tdp的離子基礎(chǔ)。Suto等[8]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明參與IKr在緩慢心室率當(dāng)天降低，對(duì)應(yīng)心電圖QT間期延長(zhǎng)；IKs降低呈逐漸加重的趨勢(shì)，對(duì)應(yīng)QT間期延長(zhǎng)達(dá)最大限度、QT間期頻率適應(yīng)性降低、心室復(fù)極離散度顯著增加并在緩慢心室率持續(xù)第8天達(dá)最大限度，此后心室復(fù)極儲(chǔ)備能力無法代償IKr及IKs減小造成的心室復(fù)極時(shí)程過度延長(zhǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)顯著心室復(fù)極異常，通過觸發(fā)機(jī)制及折返機(jī)制等引起Tdp。早期電重構(gòu)具有頻率依賴性及可逆性，甲狀腺功能減退癥并長(zhǎng)QT患者中給予補(bǔ)充甲狀腺素后，隨訪可發(fā)現(xiàn)心率增快，QT間期明顯縮短，且無再次發(fā)作Tdp，故適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素及時(shí)恢復(fù)生理頻率的心室激動(dòng)可消除發(fā)生Tdp的電生理基礎(chǔ)。

該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)原因不明的QT間期延長(zhǎng)應(yīng)注意查甲狀腺、性腺、腎上腺功能，以防漏診誤診。而對(duì)于獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征繼發(fā)Tdp的治療，可予硫酸鎂、異丙腎上腺素進(jìn)行治療，必要時(shí)可行起搏器、ICD植入。

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