楊顏暢

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津　300100)

國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。”但在實(shí)際工作中卻難以真正實(shí)施，因?yàn)橥怂幉粌H關(guān)系到藥品管理和公眾用藥安全,還關(guān)系到醫(yī)患和諧。因此門診藥房既要執(zhí)行相關(guān)的規(guī)定，又要考慮患者的實(shí)際情況，如何妥善處理好退藥問題，減少糾紛的發(fā)生，是工作中的難點(diǎn)[1]。本院2012年1—12月門診藥房共計(jì)退藥1701例,采用回顧性分析，按退藥原因和科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1　資料和方法

收集2012年1—12月本院門診藥房共計(jì)退藥1701例,按退藥原因和科室分別進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

退藥原因統(tǒng)計(jì)見表1，退藥科室統(tǒng)計(jì)見表2。

表1　退藥原因和例數(shù)

表2　退藥科室和例數(shù)統(tǒng)計(jì)

3　退藥原因分析

3.1處方錯(cuò)誤造成退藥

3.1.1用法用量錯(cuò)誤 如診斷為外陰炎患者，其處方為維生素D膠丸口服， 3次/d，2粒/次；正確的用法為外用，1次/d，2粒/次。宮瘤消規(guī)格為0.5g/粒，說明書用量應(yīng)為3～4粒(1.5～2 g)；而處方為3次/d， 4 g/次。

3.1.2數(shù)量與用法不符如二十七味定坤丸，規(guī)格為每盒6袋，12 g/袋，用法用量為12 g/次，3次/d。開出的處方用時(shí)7d，數(shù)量11盒，超出實(shí)際需要7盒。

3.1.3處方不合理最常見的為一張?zhí)幏缴祥_兩種作用相同或劑型相同的藥物。如甲硝唑凝膠與苦參軟膏開在一張?zhí)幏缴?；甘霖洗劑和甲硝唑氯已定洗液開在同一張?zhí)幏缴稀Ｆ浯螢槌f明書用量：如氟康唑片用于陰道念珠菌感染，說明書用量為150 mg，單劑量即可，而處方為150 mg/次，3次/d。適應(yīng)證與診斷不符，如醫(yī)生為流產(chǎn)后出血的患者開具斷血流膠囊，斷血流膠囊是涼血止血藥，不可用于流產(chǎn)后患者。

3.1.4因電腦錄入操作失誤造成處方錯(cuò)誤如消水腫顆粒，處方開出10袋，應(yīng)為10盒。

3.1.5醫(yī)生對(duì)有關(guān)規(guī)定不熟悉個(gè)別醫(yī)生不熟悉二類精神藥處方的規(guī)定，將二類精神藥艾司唑侖與其他藥品開在同一張?zhí)幏缴希斐赏速M(fèi)。

3.1.6克隆處方“克隆處方”是一段時(shí)間內(nèi)造成退藥較多的原因。因規(guī)定一張?zhí)幏街荒荛_7 d藥量，故個(gè)別醫(yī)生為一個(gè)病人開2張完全相同的處方，雖單張?zhí)幏胶细瘢偹幜窟^大，造成退藥。

3.2處方不符合醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷管理制度日益完善，醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定更加嚴(yán)格，發(fā)生醫(yī)保拒付的情況日益增多，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。處方量超過醫(yī)保報(bào)銷允許范圍為主要退藥原因，有368例，占21.63%，醫(yī)患雙方均有責(zé)任。

3.2.1患者方面很多門診患者為慢性病，需長期用藥。如更年期綜合征、月經(jīng)失調(diào)等用藥特點(diǎn)為一貫性、長期性、持續(xù)性，加上其他原因， 如患者路途遙遠(yuǎn)、就診等候時(shí)間過長、掛號(hào)難需提前預(yù)約等，患者希望就診一次多開藥，從而導(dǎo)致處方量超醫(yī)保規(guī)定。

3.2.2醫(yī)生方面有些醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定開具處方，存在僥幸心理或從眾心理，覺得之前曾經(jīng)開過或別人都這樣開并無大礙。也有個(gè)別醫(yī)生對(duì)醫(yī)保規(guī)定掌握不夠準(zhǔn)確，有的藥品每個(gè)療程量超過醫(yī)保規(guī)定，而醫(yī)生以療程量為標(biāo)準(zhǔn)開具處方，導(dǎo)致處方超量。

3.3其他項(xiàng)目退費(fèi)連帶藥品退費(fèi)當(dāng)患者因各種原因不能進(jìn)行各種檢查及治療項(xiàng)目且已交費(fèi)時(shí)，和這些費(fèi)用在一張發(fā)票上的藥品費(fèi)需要一并退費(fèi)，再重新交費(fèi)。這種退藥情況也隨門診量的增加而增多，給藥房工作帶來很大困難。有些退費(fèi)項(xiàng)目不是當(dāng)天發(fā)生，而藥品已經(jīng)服用，這種情況下，藥房需要按照藥品金額向患者收取押金，患者將退費(fèi)手續(xù)辦完后，再找醫(yī)生開具之前所取藥品，重新交費(fèi)后，藥房把押金退回。這些手續(xù)很煩瑣，耗時(shí)較長，趕上藥房窗口人員換班，還要進(jìn)行特別交代和交班。個(gè)別患者退費(fèi)后覺得再重新開藥交費(fèi)太麻煩，放棄索取押金，這也給藥房造成賬面不符，藥房人員還要親自到門診替患者開藥和交費(fèi)。

3.4因患者病情變化改變治療方案或終止療程造成退藥。本院生殖助孕中心是特殊科室，生殖助孕屬于自費(fèi)病種，治療周期長，用藥品種多、數(shù)量大。由于其用藥特殊性，所以不要求7 d量門診處方。這種周期性治療因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異等原因，較易造成療程中斷或改變，造成較多退藥情況出現(xiàn)。

3.5門診手術(shù)無法完成計(jì)劃生育手術(shù)和門診宮腔鏡手術(shù)室為減少患者取藥次數(shù)，節(jié)省時(shí)間，都在術(shù)前將術(shù)中和術(shù)后用藥開在一起，一次交費(fèi)取藥。但因某些原因(如患者血壓不適合手術(shù))而取銷手術(shù)造成退藥。

3.6藥房庫存不足當(dāng)HIS系統(tǒng)中的某藥品庫存為1個(gè)處方量時(shí)，若有兩位醫(yī)生同時(shí)開此藥品，而系統(tǒng)設(shè)置無限制功能，造成晚交費(fèi)的患者無藥可取，只能退費(fèi)。

3.7患者拒付非醫(yī)保藥品患者交費(fèi)取藥后發(fā)現(xiàn)所取藥品為非醫(yī)保藥品，患者不接受自費(fèi)，要求退藥。

3.8不良反應(yīng)患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)要求退藥?；颊哂盟幒蟪霈F(xiàn)了各種不適情況后來醫(yī)院報(bào)告，藥房問明情況后，將“藥品不良反應(yīng)報(bào)表”交給患者請(qǐng)醫(yī)生填寫完整，如患者仍有包裝完整未使用的該藥品，予以退藥。

3.9與患者自存藥品重復(fù)患者取藥后發(fā)現(xiàn)家中有未服完的相同藥品，要求退藥。

3.10開藥與需要藥品不符所開藥品與患者之前所用藥品規(guī)格、廠家不同，與患者要求的藥品不符，造成退藥。

3.11忽略患者的禁忌證本院門診量非常大，平均每位患者就診時(shí)間有限，患者與醫(yī)生之間不能充分溝通，致使患者的用藥禁忌易被忽略?；颊呷∷幒笞屑?xì)閱讀說明書時(shí)才發(fā)現(xiàn)與自己相關(guān)的禁忌證，如糖尿病人的處方上有含糖口服液或含糖顆粒劑等。

4　規(guī)范和完善門診退藥流程，減少退藥發(fā)生

4.1加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)和科室協(xié)調(diào)首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤或不合理處方，同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，以減少和杜絕不合理退藥發(fā)生[2]。其次要加強(qiáng)科室協(xié)調(diào)，退藥涉及門診各個(gè)科室，對(duì)由于醫(yī)生原因造成的退藥，藥房與醫(yī)?？?、信息科共同研究，將HIS系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，一位患者一次就診只能開兩張?zhí)幏剑蚁嗤幤凡荒荛_兩次，杜絕“克隆處方”。由醫(yī)?？葡蜥t(yī)生下達(dá)醫(yī)保規(guī)定用量，從系統(tǒng)上做出超量提示，減少了大處方造成的退藥。在機(jī)打處方下方增加“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”的提示語，避免了由于患者原因造成的退藥。對(duì)于需要退的藥品，與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，規(guī)范退藥流程，將退藥程序增加醫(yī)生填寫“退藥記錄”一項(xiàng)，避免醫(yī)生不問原因就在收據(jù)上簽字同意退藥，以引起醫(yī)生對(duì)退藥問題的重視，盡量減少錯(cuò)誤處方及大處方。

4.2為了保證患者用藥安全，規(guī)定特殊保存藥品不可退藥，其他藥品原則上只在取藥當(dāng)日，且包裝未破損時(shí)，方可退藥。如用藥發(fā)生不良反應(yīng)，取藥7 d內(nèi)，由醫(yī)生填寫“藥品不良反應(yīng)報(bào)告書”后，可辦理其他未使用、包裝完整的同種藥物退藥。

4.3每日做退藥情況統(tǒng)計(jì)分析，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果上報(bào)門診辦公室，由門診辦公室對(duì)退藥情況發(fā)生較多的科室或醫(yī)生進(jìn)行溝通，分析原因，減少退藥。

1劉芝華.我院門診藥房退藥情況分析[J].天津藥學(xué)，2008,20(2):57

2靳松,唐彥,朱珠. 門急診藥房退藥原因與對(duì)策[J]. 中國藥學(xué)雜志,2008,43(19)：1516