陳曦嵐，郭兆坤，楊振華

惡性黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚黏膜和色素膜惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率較低，但近年來有增長趨勢(shì)，每年新發(fā)病例約為2萬，嚴(yán)重危害著患者生命健康[1]。我院收治1例惡性黑色素瘤十二指腸及胰腺轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例簡介

患者，女，49歲，因“間斷上腹痛，伴食欲不振、乏力2個(gè)月”于2012年6月入院，患者2009年因“右頸部皮膚惡性黑色素瘤”行手術(shù)切除，術(shù)后放療。腹部增強(qiáng)CT檢查示右側(cè)腹腔病變，考慮來源于腸道占位(胃腸道間質(zhì)瘤？)，伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。電子胃鏡檢查示十二指腸低分化癌(見圖1)；上消化道鋇餐造影示十二指腸降段新生物(見圖2)。腫瘤標(biāo)記物正常。后行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)中見十二指腸降部可見6 cm×5 cm×5 cm實(shí)質(zhì)性腫塊，質(zhì)硬，包繞十二指腸，與周圍組織粘連緊密(見圖3)；周圍可觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示十二指腸降部及胰腺惡性黑色素瘤，送檢淋巴結(jié)均無腫瘤轉(zhuǎn)移(0/10)。免疫組化： 癌胚抗原(CEA)(-)，嗜鉻素蛋白A (CgA)(-)，突觸素(Syn)(散在+)，甲胎蛋白(AFP)(-)，CD56(+)，細(xì)胞角蛋白(PCK)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，黑色素-45(HMB-45)(-)，黑色素Melan A(+)(見圖4)，CK8(-)，CK19(-)，結(jié)蛋白(Desmin)(-)，肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)(-)，白細(xì)胞共同抗原(LCA)(-)，肌質(zhì)蛋白(Myogenin)(-)，CD99(散在+)，CD117(-)，CK7(-)。鏡檢：癌細(xì)胞呈彌漫性分布，呈多邊形、圓形、卵圓形及梭形，胞體大小均等，胞界清楚，胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素，呈顆粒狀，核分裂多見。光鏡蘇木素-伊紅染色(HE染色)見大量彌漫癌細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)含大量黑色素顆粒(見圖5)。

圖1　電子胃鏡檢查結(jié)果

圖2　上消化道鋇餐造影

圖3　手術(shù)大體標(biāo)本

圖4　癌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)Melan A陽性(×400)

Figure4Positive expression of Melan A in the tumor cell cytoplasm

圖5　癌細(xì)胞胞質(zhì)(HE染色，×400)

2　討論

惡性黑色素瘤來源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞，是一種高度惡性的腫瘤，多見于皮膚、肛門和眼睛，以皮膚最為常見[2-3]，原發(fā)于上消化道的惡性黑素瘤極為少見。惡性黑素瘤一般經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等器官，也常發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移。胃腸道單一臟器中，惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移最多見的為小腸(67%)，其次為結(jié)腸(9%)、胃(6%)及直腸(2%)，合并轉(zhuǎn)移者最常見的為小腸和結(jié)腸(17%)，且患者生前確診率僅為4%[4]。小腸惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，且小腸轉(zhuǎn)移腫瘤中半數(shù)以上是黑色素瘤，其腫瘤部位越高，預(yù)后越差。原發(fā)于胰腺的惡性黑色素瘤鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤曾經(jīng)報(bào)道過1例[5]。本例患者術(shù)前通過詳細(xì)地詢問病史了解其有皮膚黑色素瘤手術(shù)史，因此高度懷疑轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，術(shù)中及術(shù)后證實(shí)胰腺及十二指腸轉(zhuǎn)移，但難以判斷首要轉(zhuǎn)移的部位?；颊咝g(shù)中完整切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)，行消化道重建；術(shù)后恢復(fù)良好，給予規(guī)則化療，輔以適當(dāng)放療，隨訪半年無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

胃腸道惡性黑色素瘤基本表現(xiàn)有兩種方式，一種為黏膜下結(jié)節(jié)，腫瘤增大到可以阻塞腸腔，也可以發(fā)生潰爛出血，表現(xiàn)為腹痛或嘔血、黑便，與一般上消化道腫瘤癥狀難于區(qū)別，早期診斷較難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期；一種為息肉樣隆起，可以引發(fā)腸套疊。影像學(xué)檢查中，內(nèi)鏡能夠比較直觀地發(fā)現(xiàn)病變部位并確定腫瘤性質(zhì)；CT可了解病變范圍、周圍及轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床分期和決定治療方案有一定作用；上消化道鋇餐造影可用于內(nèi)鏡難以檢查到的部位，本例患者即是通過上消化道鋇餐造影明確了腫瘤位于十二指腸降段；18F-FDG PET/CT在惡性黑色素瘤準(zhǔn)確分期方面有較大臨床價(jià)值，但其價(jià)格昂貴且對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤尋找原發(fā)灶的價(jià)值有限[6]。

惡性黑色素瘤全身化療的中位生存期為5～11個(gè)月，早期治療以手術(shù)為主，手術(shù)切除可明顯延長患者生存期，治愈性切除的中位生存期為48.9個(gè)月，較姑息性手術(shù)(5.4個(gè)月)和非手術(shù)治療(5.7個(gè)月)生存期長[7]。惡性黑色素瘤一旦明確診斷，應(yīng)持積極態(tài)度，力爭治愈性切除，這是惟一能夠延長患者生存期的方法。惡性黑色素瘤對(duì)放化療不敏感，無肯定療效。臨床已有關(guān)于細(xì)胞因子治療惡性黑色素瘤的試驗(yàn)研究，IL-2及其誘導(dǎo)細(xì)胞治療惡性黑色素瘤有效率穩(wěn)定在45%～60%，是目前有效率最高的非手術(shù)治療手段[5]。胃腸道惡性黑色素瘤的預(yù)后差，原發(fā)性胃腸道惡性黑色素瘤較轉(zhuǎn)移性預(yù)后差，年輕患者較老年患者具有更強(qiáng)的侵襲力、轉(zhuǎn)移率及死亡率[8]；患者的年齡、腫瘤位置、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外科手術(shù)情況對(duì)預(yù)后均有影響。

1CSCO黑色素瘤專家委員會(huì).中國黑色素瘤診治指南(2011版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(2)：159-171.

2Cheung MC，Perez EA，Molina MA，et al.Defining the role of surgery for primary gastrointestinal tract melanoma[J].J Gastrointesti Surg，2008，12(4)：731-738.

3慕永飛，劉海華.惡性黑色素瘤早期多發(fā)轉(zhuǎn)移一例[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2)：671.

4Ollila DW，Richard E，Wanek LA，et al.Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract[J].Arch Surg，1996，13(9)：975-980.

5Nikfarjam M，Evans P,Christophi C.Pancreatic resection for metastatic melanoma[J].HPB(Oxforol)，2003，5(3)：174-179.

6胡瑩瑩，林曉平，梁培炎，等.18F-FDG PET/CT在惡性黑色素瘤診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(4)：685-688.

7孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：69-70.

8Elsayed AM，Albahra M，Nzeako UC，et al.Malignant melanomas in the small intestine：a case of 103 patients[J].Am J Gastroenterol，1996，91(5)：1001-1006.