柯簫韻，翟海龍，黃 飛

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病(T2DM)常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起腎衰竭。在T2DM患者中，DN是僅次于大血管并發(fā)癥的死亡因素，美國由DN導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的患者約占全部ESRD的40%[1]。近年來，各國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病發(fā)病的危險因素主要是年齡、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖、遺傳因素、環(huán)境因素、糖尿病家族史、妊娠糖尿病及巨大兒分娩史[2]。雖然對糖尿病的流行病學(xué)及危險因素的研究報道較多，但在我國，對DN的流行病學(xué)及其危險因素調(diào)查只在2001年7月中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查課題組對全國30個省市糖尿病患者的糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的流行狀況進(jìn)行的回顧性分析中有所涉及[3]，特別是近幾年，隨著生活方式和環(huán)境的改變，對某一地區(qū)DN的發(fā)病情況及其相關(guān)因素的分析少見報道。本研究調(diào)查了黃石城區(qū)紅旗橋等5個社區(qū)918例T2DM患者中DN的發(fā)病情況及其相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2011年7—9月，采用便利抽樣法，以黃石城區(qū)紅旗橋、皇姑嶺、青龍山、青山湖、八泉路5個社區(qū)的T2DM患者為調(diào)查對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡26～83歲；(2)糖尿病病程1個月～51歲；(3)均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者均無泌尿系統(tǒng)感染及近期使用腎毒性藥物史，均排除合并心、肝、腎原發(fā)病變和自身免疫疾病所致的尿蛋白異常者。

1.2 方法 準(zhǔn)確留取患者的24 h尿量，采用免疫透射比濁法檢測尿微量清蛋白水平，并計(jì)算尿清蛋白排泄率(UAER)，UAER(mg/24 h)=尿清蛋白水平(mg/ml)×尿量(ml/24 h)。根據(jù)UAER及Mogensen診斷DN的標(biāo)準(zhǔn)，將T2DM患者分為DN組(UAER≥30 mg/d)和糖尿病(DM)組(UAER<30 mg/d)。

比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病病程、血壓(收縮壓和舒張壓)、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)〕、血糖〔空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、UAER及高血壓、高脂血癥患病率，并探討DN相關(guān)因素。血壓由社區(qū)高年資和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師親自測量，并取不同時間段3次血壓的平均值。尿微量清蛋白、血脂均采用日立7076全自動生化分析儀測定，F(xiàn)PG采用己糖激酶法測定，HbA1c采用微柱層析法測定。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 918例T2DM患者中，男487例，女431例；94例為DN患者，患病率為10.24%(標(biāo)化率10.17%)。DN組與DM組患者年齡、糖尿病病程、血壓、血脂(TC、TG)、血糖(FPG、HbA1c)、UAER及高血壓、高脂血癥患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者性別構(gòu)成間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 DN相關(guān)因素分析 單因素相關(guān)分析顯示，UAER與年齡(r=0.33，P<0.05)、糖尿病病程(r=0.48，P<0.01)、TG(r=0.41，P<0.01)、HbA1c(r=0.56，P<0.01)呈正相關(guān)。

以UAER為因變量，以糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TG、HbA1c等為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示，糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TG、HbA1c進(jìn)入回歸方程(見表3)。

表1 DN組和DM組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表2 DN的相關(guān)因素賦值

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，UAER=尿清蛋白排泄率；*為χ2值;1 mm Hg=0.133 kPa

表3 DN的相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

T2DM是一種多基因遺傳病，在全球的發(fā)病率呈直線上升趨勢，2010年Yang等[4]報道我國成人中T2DM患病率已高達(dá)9.7%。DN是糖尿病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要病理特征是腎臟肥大，腎小球系膜細(xì)胞增殖、腎小管基底膜增厚及系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)增多，最終導(dǎo)致腎小球硬化，腎功能減退[5]。DN影響因素眾多，隨種族、地域、經(jīng)濟(jì)狀況和生活方式而不同。黃石是我國中部緊鄰長江中游、礦產(chǎn)資源豐富的地區(qū)，該地區(qū)DN的流行現(xiàn)狀既有一定的代表性，又有自身地區(qū)特點(diǎn)。對該地區(qū)DN的流行病學(xué)調(diào)查，在疾病防治方面有一定的指導(dǎo)意義。

DN的特征性病理改變是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)在腎小球、腎小管積聚，導(dǎo)致腎小球壞死和腎間質(zhì)纖維化，這種病理變化可能與單核-巨噬細(xì)胞在腎組織的浸潤有關(guān)[6]。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有多種因素參與。既往研究證明高血糖、高血脂、高血壓、血流動力學(xué)改變等多種致病因素參與DN的發(fā)生。同時，高血糖、脂代謝紊亂、高血壓又可加速DN的進(jìn)展。長期的高血糖易造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，引起腎小球囊內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腎臟損害[7]；RAAS在DN進(jìn)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，阻斷RAAS成為目前治療DN的重要措施[8-9]。動物模型中，將血糖波動迅速且幅度大的大鼠與血糖平穩(wěn)控制在低水平的大鼠進(jìn)行對比，平穩(wěn)控制血糖水平的大鼠模型能夠有效降低內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生，經(jīng)歷明顯血糖波動的大鼠出現(xiàn)內(nèi)皮依賴性舒張損傷，并加速大血管及微血管病變的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了較大的血糖波動對糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展起到了推動作用[10]。有研究表明，DN患者血清TG和低密度脂蛋白(LDL)水平升高，隨著腎臟損害的加重，其血脂紊亂更加明顯，同時可出現(xiàn)TC升高[11]。高血脂的存在可通過改變腎小球基底膜的磷酸化脂成分，增加腎小球基底膜的通透性，出現(xiàn)蛋白尿，而持續(xù)蛋白尿又可加重腎損傷[12]，同時高血脂可直接導(dǎo)致腎小球硬化，高血脂還能增加血漿黏度，改變腎小球血流動力學(xué)。血壓升高使腎臟出現(xiàn)高灌注狀態(tài)和腎血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致系膜基質(zhì)的形成和基底膜增厚，加速腎小球硬化。糖尿病病程越長，DN相關(guān)危險因素越多，可加速或加重DN。

本研究結(jié)果顯示，黃石城區(qū)的社區(qū)T2DM患者中，DN的患病率為10.24%，并且證實(shí)DN患者的年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、血糖、UAER及高血壓、高脂血癥患病率均顯著高于單純DM患者。提示DN的發(fā)生與年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、血糖有關(guān)。此外，多因素Logistic回歸分析證實(shí)長病程、高血壓、高血脂、高血糖是DN的危險因素，這與黃行強(qiáng)等[13]研究結(jié)果相似，與上海地區(qū)的報道[14]基本相同，但黃石社區(qū)T2DM患者DN的患病率稍高[12]，可能與本地區(qū)的生活習(xí)慣、飲食愛好、工業(yè)污染、研究樣本大小、調(diào)查時間和人民群眾對DM危害的認(rèn)識程度不高等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)糖尿病教育，強(qiáng)化血糖控制，降低HbA1c；改變生活方式，減肥、降脂；良好控制血壓，減輕腎小球高灌注、高濾過等措施可阻止或減緩DN的發(fā)生、發(fā)展，降低 DN的發(fā)病率。

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