吳 偉，張慶英，吳育彬，彭佳鵬，謝玉清，夏芳芳，王翔宇，龐邵杰

我國腦卒中每年新發(fā)病例為150萬～200萬，年患病人數(shù)高達(dá)500萬～600萬[1]，其中急性腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，是長期致殘的首位病因，其病死率僅次于心肌梗死和癌癥，全國每年因患腦梗死產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)237.3億元人民幣，給個人、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。腦梗死的治療分為超早期、急性期和恢復(fù)期，超早期的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療在臨床上被認(rèn)為是目前最為有效的治療方法之一[3]，而急性腦梗死患者使用rt-PA靜脈溶栓治療與常規(guī)治療比較能否獲得長期的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢仍未清楚，國內(nèi)鮮有關(guān)于急性腦梗死患者使用rt-PA靜脈溶栓的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。本研究擬對急性腦梗死超早期溶栓治療的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價進(jìn)行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年3月—2012年7月入住汕頭市潮南民生醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性新發(fā)腦梗死患者臨床資料，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中發(fā)病時間在3 h內(nèi)接受超早期rt-PA靜脈溶栓治療患者為溶栓組30例，男21例、女9例，平均年齡(63.0±10.7)歲，發(fā)病時間(2.4±0.8)h。另選擇進(jìn)行常規(guī)治療的患者為對照組，按照性別、年齡(±5歲)及發(fā)病時間(±0.5 h)進(jìn)行1∶1配對。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療組入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病時間確切，發(fā)病時間至接受治療時間<3 h；(3)神經(jīng)功能缺損符合頸內(nèi)動脈供血區(qū)缺血；(4)顱腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死影像學(xué)改變；(5)意識清楚或輕度嗜睡；(6)癱瘓肢體肌力0～3級；(7)血壓控制在<180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無明顯凝血功能障礙；(8)患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 治療方法 靜脈溶栓藥物采用德國公司生產(chǎn)的rt-PA(商品名：愛通立)0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，將總劑量的10%靜脈注射，持續(xù)1 min；再將剩余的90%加入0.9%氯化鈉溶液中，以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h。對照組采用拜阿司匹林治療，首次劑量300 mg口服，以后100 mg/d。兩組視病情行脫水、擴(kuò)張腦血管、保護(hù)及營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療。

1.3 療效評估 采用改良Rankin量表(mRS)進(jìn)行評分，并于接受治療前和接受治療30 d時進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照料自己的日常事務(wù)；3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分，重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要別人幫助；5分，重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

1.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法

1.4.1 成本的確定 治療成本只考慮直接成本，包括西藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他費(fèi)用。所有費(fèi)用由病案室病歷資料記錄得出。

1.4.2 成本-效果分析及增量分析

1.4.2.1 成本-效果分析目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳平衡點(diǎn)，即成本/效果比(C/E)，采用單位效果所花費(fèi)的成本來表示，本研究采用mRS評分每減少1分所消耗的成本表示。

1.4.2.2 增量分析(△C/△E)代表一個方案的成本-效果與另一個方案比較得出的結(jié)果，通常以最低成本組作為參照，說明每增加1個單位效果時所需追加的成本，通過公式〔△C/△E=(CA-CB)/(EA-EB)〕計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后mRS評分比較 兩組接受治療前mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療30 d后mRS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組患者治療前后mRS評分比較分)

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 溶栓組人均西藥費(fèi)、住院總費(fèi)用及減少的mRS評分分?jǐn)?shù)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

以住院總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析得出，溶栓組mRS評分每減少1分，需花費(fèi)13 198.36(18 081.75/1.37)元，對照組則需花費(fèi)50 440.78(13 619.01/0.27)元；增量分析發(fā)現(xiàn)，溶栓組較對照組mRS評分每多減少1分，需花費(fèi)4 057.03〔(18 081.75-13 619.01)/(1.37-0.27)〕元。

表2 兩組患者的住院費(fèi)用及治療效果比較

3 討論

根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)組發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦，對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)的患者，若符合適應(yīng)證，則應(yīng)盡快給予rt-PA靜脈溶栓治療[3]。但大多數(shù)患者因就診延誤而超時，錯過最佳治療時機(jī)，且由于藥價昂貴及可能存在腦出血風(fēng)險等因素，目前國內(nèi)急性腦梗死患者中使用rt-PA靜脈溶栓治療的比例很低，只有<2%的急性腦梗死患者能夠在發(fā)病3 h黃金有效時間窗內(nèi)得到及時溶栓治療[4]。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對治療方案進(jìn)行評價的一種方法，主要目的是考察治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值，為衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供決策輔助[5]。成本-效果分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中最為常用的一種方法，成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本與效果之間找到一個最佳的平衡點(diǎn)，而C/E將兩者有機(jī)聯(lián)系起來，其表示單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小表示達(dá)到某一治療效果時所需的費(fèi)用越低。

本研究結(jié)果顯示，溶栓組經(jīng)過30 d治療后，mRS評分較對照組降低，減少的mRS評分得分明顯高于對照組，說明rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死是有效的。而無論是藥費(fèi)或住院總費(fèi)用，溶栓組的花費(fèi)成本遠(yuǎn)高于對照組。但通過成本-效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，mRS評分每減少1分，溶栓組所需成本明顯低于對照組，即溶栓組的療效要優(yōu)于對照組。增量分析也表明，溶栓組較對照組mRS評分每多減少1分需花費(fèi)4 057.03元。因此，雖然溶栓治療成本較高，但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，患者獲得的效果更好，具有經(jīng)濟(jì)成本優(yōu)勢。

國外關(guān)于溶栓治療腦梗死的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[6-8]大多是通過建立模型完成的，考察的指標(biāo)多數(shù)為質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)或傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)。國內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓尚處于探索、推廣階段，近年來較大樣本量的臨床研究多見于報道其治療急性腦梗死的臨床療效[9-13]，并未從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來分析其溶栓治療成本。本研究從治療成本及治療效果的角度對rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，為國內(nèi)此類研究提供參考依據(jù)。

由于rt-PA只能通過進(jìn)口獲得，藥品價格昂貴，并未進(jìn)入我國基本醫(yī)療保險藥品目錄。由于藥品價格的關(guān)系，患者和家屬放棄溶栓治療在臨床上十分常見。在本次研究中，兩組患者多為自費(fèi)醫(yī)療及報銷比例較低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者，高昂的治療費(fèi)用給每個患者的家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。方曉磊等[14]認(rèn)為，國內(nèi)rt-PA藥品價格嚴(yán)重阻礙了溶栓治療的開展，建議將其盡早納入國家藥品基本目錄。實(shí)際上，在溶栓治療有效的前提下，如果減少了急性腦梗死患者的病死率和致殘率，也會從根本上廣泛、持久地減少醫(yī)療費(fèi)用，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求。

綜上所述，超早期的rt-PA靜脈溶栓療法是治療急性腦梗死最為有效的方法之一，而高昂的藥價極大限制了溶栓治療的開展。通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的成本-效果分析表明，溶栓治療組較對照組患者獲得的治療效果更好，患者生活質(zhì)量提高，患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，更具有經(jīng)濟(jì)成本優(yōu)勢。呼吁相關(guān)行政部門盡早將rt-PA納入國家基本醫(yī)療保險藥物目錄，減少患者的溶栓治療成本，提高溶栓治療率，降低急性腦梗死患者的致死率和致殘率，提高人群健康水平。

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3 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12)：4013-4017.

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