張敬勉，趙新明，王建方，王穎晨，張召奇，趙秀娟

胃癌是世界第二大常見惡性腫瘤[1]。盡管胃癌根治術(shù)是胃癌最有效的治療方法，但術(shù)后胃癌患者的5年生存率仍然很低，僅約26%[2]。據(jù)報道，80%的胃癌患者術(shù)后死于局部復(fù)發(fā)(87%)和(或)遠處轉(zhuǎn)移(30%)[3]。故早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，并積極治療是改善患者預(yù)后的重要因素。胃鏡可直接觀察病變，并可獲取病變組織做病理學(xué)檢查，是診斷胃癌治療后有無復(fù)發(fā)的最有效方法[4]，但其無法判斷有無遠處轉(zhuǎn)移。X線、CT或MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查多基于病變的形態(tài)學(xué)改變進行診斷，存在一定的局限性。18氟標記的氟脫氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層顯像/電子計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)顯像將功能分子影像與精細解剖影像有機地融合在一起，在腫瘤早期探測、分期、再分期、療效及預(yù)后評價方面具有重要的臨床應(yīng)用價值[5-6]。但18F-FDG PET/CT顯像在對胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷方面的報道較少[7-9]，其在胃癌治療后隨訪中的應(yīng)用價值仍不十分清楚。本研究通過對55例胃癌治療后患者的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果進行回顧性分析，探討18F-FDG PET/CT顯像在胃癌治療后隨訪中的應(yīng)用價值及其對臨床再分期及治療決策的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1—6月我院胃癌治療后患者55例，原發(fā)病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男49例，女6例；年齡36～80歲，平均(57.7±12.6)歲。發(fā)生于胃體部28例，賁門部22例，胃竇部4例，胃底部1例。病理組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌29例，低分化腺癌13例，黏液腺癌8例，鱗癌及印戒細胞癌各2例，未分化癌1例。治療方法：術(shù)后化療38例，單純手術(shù)12例，術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)放療3例，術(shù)后化療后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療2例。18F-FDG PET/CT檢查距治療結(jié)束均>1個月。

1.2 方法 回顧性分析胃癌患者治療后18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果。

1.2.118F-FDG PET/CT檢查 患者檢查前至少禁食6 h。檢查前血糖<6.1 mmol/L。分別于靜脈注射顯像劑18F-FDG 5～10 mCi(185～370 MBq)后60 min和120 min行PET/CT早期及延遲顯像。PET/CT早期顯像掃描范圍自顱底至股骨上段，先行螺旋CT掃描(掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，Pitch 0.813，matrix 512×512，層厚5 mm，層距2.5 mm)；然后行PET采集(共掃描8～10個床位，每床位采集3 min)，采用3D采集模式；采集完成后應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，應(yīng)用3D響應(yīng)線(3 dimension line of response，3D LOR)法進行圖像重建，分別獲得橫斷面、矢狀面及冠狀面的PET、CT及PET/CT融合圖像。PET/CT延遲顯像于患者飲水胃適度充盈后進行。必要時行增強CT檢查。

1.2.218F-FDG PET/CT圖像分析 由至少2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分別對18F-FDG PET/CT圖像及單純CT圖像進行盲法閱片。18F-FDG PET/CT圖像分析：對于吻合口部位可見異常高代謝的病例，分別測量吻合口部位早期及延遲顯像最大標準化攝取值(the maximum of standardized uptake value，SUVmax)，并計算SUVmax變化率(△SUVmax%)，△SUVmax%=(延遲SUVmax-早期SUVmax)/早期SUVmax×100%。

18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax>2.5，且 SUVmax%>20%考慮胃癌復(fù)發(fā)(陽性)；淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外其他部位如肺、肝、骨等見異常高代謝，結(jié)合病灶濃聚程度、大小、形態(tài)，CT表現(xiàn)及臨床資料等，排除良性病變后考慮轉(zhuǎn)移(陽性)。CT圖像依據(jù)病灶的形態(tài)學(xué)改變進行診斷，胃適度充盈后吻合口胃壁局限性增厚考慮腫瘤復(fù)發(fā)(陽性)；淋巴結(jié)直徑>1 cm考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陽性)。分別從腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)外其他部位轉(zhuǎn)移3個方面評價18F-FDG PET/CT顯像在胃癌治療后隨訪中的應(yīng)用價值，并與CT進行對比分析。

1.3 金標準 腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶最終根據(jù)胃鏡、再次手術(shù)或表淺淋巴結(jié)活檢等病理結(jié)果證實；采用國際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control，UICC)第7版胃癌TNM分期標準對胃癌治療后進行再分期，分析18F-FDG PET/CT顯像對胃癌臨床再分期及治療決策的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。18F-FDG PET/CT及CT的靈敏度、特異度、準確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的比較采用χ2檢驗、校正的χ2檢驗及確切概率法。18F-FDG PET/CT早期及延遲顯像吻合口部位△SUVmax%的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌復(fù)發(fā)的比較 本研究55例患者中，44例最終診斷為復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移。其中，單純復(fù)發(fā)8例，單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，單純淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移10例，復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移7例，復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移4例。淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移以肺、肝、骨、腹膜、腸壁等部位常見。無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移11例，其中吻合口炎癥7例，肺內(nèi)炎性病變1例，未見異常3例。

與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷胃癌復(fù)發(fā)真陽性17例，假陽性1例(吻合口炎癥誤診為腫瘤復(fù)發(fā))，假陰性1例(吻合口壁未見明顯增厚，PET伴輕度高代謝，延遲顯像SUVmax下降，考慮為吻合口炎癥，但病理證實為胃癌復(fù)發(fā))，真陰性36例。CT診斷胃癌復(fù)發(fā)真陽性16例，假陽性6例(均為吻合口炎癥，CT示吻合口管壁局限性增厚，誤診為復(fù)發(fā)，18F-FDG PET/CT糾正了此6例中的5例)，假陰性2例(腫瘤復(fù)發(fā)但CT圖像管壁未見局限性增厚，18F-FDG PET/CT糾正了2例中的1例)，真陰性31例。統(tǒng)計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌復(fù)發(fā)的準確性與CT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩種方法診斷胃癌復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表118F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌復(fù)發(fā)的比較(%)

Table1 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the diagnosis of gastric cancer recurrence

影像學(xué)檢查靈敏度特異度準確性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值18F-FDGPET/CT94 4(17/18)97 3(36/37)96 4(53/55)94 4(17/18)97 3(36/37)CT88 9(16/18)83 8(31/37)85 5(47/55)72 7(16/22)93 9(31/33)χ2值0 0002 5252 9601 9050 010P值1 0000 1120 0470 1680 919

2.218F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較 與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽性23例，假陽性0，假陰性2例(分別為腸系膜根部及腹腔內(nèi)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET未伴異常高代謝，經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移)，真陰性30例。CT診斷胃癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽性15例，假陽性0例，假陰性10例(分別為盆腔及腸系膜根部小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各3例，腹腔及腹膜后小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各2例；18F-FDG PET/CT對此10例中的8例進行了明確診斷，見圖1)，真陰性30例。統(tǒng)計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、準確性及陰性預(yù)測值與CT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而特異度、陽性預(yù)測值與CT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表218F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較(%)

Table2 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the diagnosis of lymph node metastasis

影像學(xué)檢查靈敏度特異度準確性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值18F-FDGPET/CT92 0(23/25)100 0(30/30)96 4(53/55)100 0(23/23)93 8(30/32)CT60 0(15/25)100 0(30/30)81 8(45/55)100 0(15/15)75 0(30/40)χ2值7 0180 0005 9860 0004 500P值0 0081 0000 0141 0000 034

2.318F-FDG PET/CT與CT診斷淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的比較 與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移真陽性18例，假陽性1例(肺內(nèi)炎性病變誤診為轉(zhuǎn)移，經(jīng)抗炎治療后病灶消失)，假陰性4例(肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)3例，PET未伴異常高代謝，臨床隨訪病灶數(shù)目增多，考慮轉(zhuǎn)移；腸壁種植轉(zhuǎn)移粟粒狀小結(jié)節(jié)1例，PET未伴異常高代謝，經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移)，真陰性32例。CT診斷淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移真陽性10例，假陽性1例(肺內(nèi)炎性病變誤診為轉(zhuǎn)移)，假陰性12例〔分別為腸壁種植轉(zhuǎn)移5例(CT圖像上相應(yīng)腸壁未見局限性增厚)；肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)4例；骨轉(zhuǎn)移2例(CT示局部骨質(zhì)未見明顯異常)；肝轉(zhuǎn)移1例(CT示局部未見異常)〕，真陰性32例。18F-FDG PET/CT對CT假陰性12例中的8例(腸壁種植轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移2例，肺內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶及肝轉(zhuǎn)移各1例)進行了明確診斷(見圖2)。統(tǒng)計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的靈敏度、準確性與CT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與CT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表318F-FDG PET/CT與CT對淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移診斷的比較(%)

Table3 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the lymph node external metastases

影像學(xué)檢查靈敏度特異度準確性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值18F-FDGPET/CT81 8(18/22)97 0(32/33)90 9(50/55)94 7(18/19)88 9(32/36)CT45 5(10/22)97 0(32/33)76 4(42/55)90 9(10/11)72 7(32/44)χ2值6 2860 0004 2510 0003 232P值0 0121 0000 0391 0000 072

2.418F-FDG PET/CT對胃癌治療后臨床再分期及治療決策的影響 55例患者中，18F-FDG PET/CT共使19例(34.5%)患者治療后TNM分期發(fā)生改變，其中T分期下降4例，上調(diào)1例；N分期上調(diào)7例；M分期上調(diào)7例。18F-FDG PET/CT共使12例(21.8%)患者的治療方案發(fā)生改變，因T分期改變治療方案2例，避免了不必要的手術(shù)等治療；因N分期改變治療方案3例，患者進行了及時的化療；因M分期改變治療方案7例，使患者進行了相應(yīng)的治療，避免了不必要的手術(shù)。

2.518F-FDG PET/CT早期顯像與飲水胃充盈后延遲顯像比較 本研究18例胃癌復(fù)發(fā)的患者，18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax 為2.1～16.7，平均(5.9±5.1)；延遲顯像SUVmax為2.8～18.9，平均(7.1±5.8)，△SUVmax%為13.3%～34.6%，平均(22.8±9.8)%。7例吻合口炎癥的患者，18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax為2.5～6.2，平均(4.0±1.4)；延遲顯像為2.3～4.8，平均(3.9±1.0)，△SUVmax%為-8.0%～22.6%，平均(8.6±13.3)%。腫瘤復(fù)發(fā)患者與吻合口炎癥患者△SUVmax%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.209，P=0.049，見圖3)。

注：A、B、C分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像

圖1 患者，男，66歲，胃低分化腺癌術(shù)后化療后半年，腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(箭頭所示)。PET圖像示腸系膜根部淋巴結(jié)部位可見異常高代謝，但CT圖像示局部淋巴結(jié)未見腫大

Figure1 A man of 66 years old who had gastric cancer resection and 6 months chemotherapy prior to18F-FDG PET/CT examination，lymph node metastasis in radix of mesentery(arrow).PET demonstrating that there was abnormal high metabolism in the metastatic lymph node，but CT image showing no swelling in lymph node

注：A、B、C分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像

圖2 患者，男，69歲，賁門腺癌術(shù)后9個月，18F-FDG PET/CT圖像示肝右前葉下段轉(zhuǎn)移(白箭頭所示)伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭所示)，但CT圖像示肝轉(zhuǎn)移灶部位未見明顯異常密度影

Figure2 A 69-year-man 9 months after gastric cancer resection，18F-FDG PET/CT showing there were liver metastasis(white arrow) and lymph node metastasis in retroperitoneum(black arrow)，but CT image showing no abnormal signs in the site of liver metastasis

注：左、中、右分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像；上排：18F-FDG PET/CT早期顯像；下排：胃充盈后18F-FDG PET/CT延遲顯像

圖3 患者，男，41歲，胃黏液腺癌術(shù)后化療后7個月，CT示吻合口胃壁未見局限性增厚；18F-FDG PET/CT早期顯像示吻合口部位可見異常高代謝(箭頭所示)，SUVmax=3.9；胃充盈后18F-FDG PET/CT延遲顯像示吻合口部位代謝程度減低，SUVmax=2.7；18F-FDG PET/CT示肝左內(nèi)葉囊腫

Figure3 A 41-year-old man with gastric cancer resection 7 months after chemotherapy，which was performed 7 years before,CT image showing no local thickening in anastomotic stoma;18F-FDG PET/CT indicating that there was hyper metabolic activity in the anastomotic stoma，with SUVmax of 3.9(arrow);Delayed phase of PET/CT showing there was a metabolic decrease with SUVmax being 2.7;18F-FDG PET/CT showing cyst in the left inside hepatic lobe

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。胃癌根治術(shù)是胃癌治療的主要手段。然而，胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移嚴重影響患者的預(yù)后。故及時、靈敏地檢出胃癌治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶，對指導(dǎo)下一步治療及提高患者的生存率尤為重要。盡管臨床上對復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷方法較多，但胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的最佳診斷方法仍不明確[10-11]。腫瘤標志物不能對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的部位進行準確定位，而胃鏡雖然作為胃癌復(fù)發(fā)診斷的金標準，但其無法判斷有無遠處轉(zhuǎn)移[12-13]。常規(guī)影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI等多基于病灶的形態(tài)、大小、密度等形態(tài)學(xué)改變診斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，有時對術(shù)后局部纖維化或瘢痕組織與腫瘤復(fù)發(fā)很難鑒別，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與炎性或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)很難區(qū)分，同時也很難檢出體積小而有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，存在一定局限性[10，14]。PET/CT作為目前最先進的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，將PET所獲得的器官、組織及病變的功能分子影像與螺旋CT的精確解剖影像有機的融為一體，一次檢查可同時獲得PET、CT及PET/CT融合圖像，可在形態(tài)學(xué)改變之前較早地探測到病變的代謝改變，為胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的早期探測提供了一種早期、有效、無創(chuàng)的檢測手段。

3.1 多項研究表明，18F-FDG PET/CT在胃癌治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面具有較高的靈敏性及特異度，臨床應(yīng)用價值較高[7-8]。本研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后局部復(fù)發(fā)具有較高的準確性，明顯高于CT。CT通過吻合口部位胃壁有無局限性增厚，即病灶的解剖結(jié)構(gòu)改變進行診斷，易出現(xiàn)假陽性或假陰性。18F-FDG PET/CT可以直觀地顯示病變的代謝變化，18F-FDG作為葡萄糖的類似物，可被復(fù)發(fā)的腫瘤組織大量攝取，而術(shù)后局部纖維化、瘢痕組織對18F-FDG不攝取或輕度攝取，從而將腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕組織區(qū)分開來。本組患者中，18F-FDG PET/CT對CT假陽性6例中的5例，即胃癌術(shù)后吻合口部位胃壁局限性增厚，均進行了準確定性，從而使患者避免一些不必要的治療及其伴隨的毒性。同時本研究還發(fā)現(xiàn)了1例吻合口部位胃壁未見明顯增厚的復(fù)發(fā)病例，避免了CT假陰性，使患者得到了及時的治療。胃鏡雖為胃癌復(fù)發(fā)診斷的金標準，但部分患者由于病情不允許或不愿意接受胃鏡檢查，18F-FDG PET/CT可發(fā)揮其優(yōu)勢，對有無復(fù)發(fā)進行明確診斷。

3.2 CT多從淋巴結(jié)大小、密度等形態(tài)學(xué)改變診斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時對炎性或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)很難鑒別，同時也很難檢出體積小而已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，存在一定局限性。18F-FDG PET/CT應(yīng)用其功能代謝顯像的特點，可早期發(fā)現(xiàn)病變，從一定程度上避免CT的假陰性[15]。本組患者中18F-FDG PET/CT對CT假陰性10例中的8例正常大小的淋巴結(jié)進行了準確定性，為指導(dǎo)臨床治療提供了有力證據(jù)。

3.318F-FDG PET/CT顯像一次檢查可進行全身顯像，還可診斷有無肺、骨、肝等部位轉(zhuǎn)移，從而可對胃癌治療后進行準確分期，指導(dǎo)下一步治療方案的制定，是一種具有較高價值的檢查方法。尤其對CT難以發(fā)現(xiàn)的部位或不易定性的軟組織影，如腸壁的種植轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移，具有較高的診斷價值[16]。本研究中18F-FDG PET/CT對CT未發(fā)現(xiàn)的4例腸壁種植轉(zhuǎn)移灶進行了明確診斷。對于肝、骨轉(zhuǎn)移灶，PET可在CT發(fā)生形態(tài)學(xué)變化之前即可表現(xiàn)出高代謝，從而進行早期診斷。本研究對尚未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化的肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移進行了準確定性，使患者得到了及時有效的治療。

3.418F-FDG PET/CT可早期探測胃癌治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，可使部分患者臨床再分期發(fā)生改變，從而有效地指導(dǎo)臨床。本研究中18F-FDG PET/CT共使34.5%的胃癌治療后患者TNM分期發(fā)生改變，21.8%的患者治療方案發(fā)生改變，從而使患者得到及時有效的治療，并可使部分患者避免一些必要的手術(shù)等治療及其伴隨的毒性，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

3.5 口服陰性對比劑如水等對胃腸道腫瘤的診斷具有重要價值[17]。本組患者檢查前飲水，使胃適度充盈，可減少胃壁生理性攝取的影響。同時，計算18F-FDG PET/CT早期及延遲顯像吻合口部位SUVmax值的變化，有助于對腫瘤復(fù)發(fā)及吻合口炎癥的鑒別，避免PET的假陽性。本研究結(jié)果顯示，胃癌復(fù)發(fā)灶△SUVmax%顯著高于吻合口炎癥。關(guān)于最佳△SUVmax%值尚需進一步深入研究。但由于PET分辨率的限制，對一些微小轉(zhuǎn)移灶、小的單發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移以及一些葡萄糖代謝較低的腫瘤復(fù)發(fā)灶，如部分胃黏液腺癌、印戒細胞癌的復(fù)發(fā)檢出率較低。同時，少部分炎性或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)等也可過多攝取18F-FDG而出現(xiàn)假陽性[18]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT作為目前最先進的功能分子影像檢查技術(shù)，可早期探測胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，將成為胃癌治療后有效的監(jiān)測手段；且18F-FDG PET/CT對臨床再分期及合理治療決策的制定具有重要指導(dǎo)作用，有較高的臨床應(yīng)用價值。

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