白 悅，孫大強(qiáng)

肺癌患者多為中老年人,因?yàn)楹喜⒂心[瘤的異常生長(zhǎng)與代謝，大多數(shù)患者術(shù)前就常有不同程度的免疫功能下降，再加上術(shù)后機(jī)體的分解及合成代謝增強(qiáng)，因此術(shù)后積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺癌患者的恢復(fù)有重要的影響。近年來(lái)，丙氨酰谷氨酰胺(Ala-Glu)注射液在改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后免疫功能方面的作用已得到普遍認(rèn)可，但對(duì)肺癌患者的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)肺癌患者術(shù)后應(yīng)用Ala-Glu注射液，旨在探討其在改善肺癌患者術(shù)后免疫功能的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2—6月收治的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)患者70例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)肝腎功能不全、貧血、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等代謝性疾??；(2) 近1個(gè)月未行化療、放療、免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑、大量激素等治療；(3)入院前無(wú)長(zhǎng)期禁食史；(4)術(shù)前無(wú)明顯感染，無(wú)明顯惡病質(zhì)體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行手術(shù)切除；(2)術(shù)前存在肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各35例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)后給予同質(zhì)飲食，試驗(yàn)組術(shù)后第1～7天給予Ala-Glu注射〔 力太，每100 ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20 g〕 0.5g·kg-1·d-1，靜脈滴注。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 觀察患者術(shù)前1 d及術(shù)后第4、8天IgG、IgA、IgM、C3、C4、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后體液免疫指標(biāo)的變化 術(shù)前1 d、術(shù)后第4天、術(shù)后第8天對(duì)照組IgG、IgA、IgM、C4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組IgG、IgA、IgM、C3、C4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前1 d與術(shù)后第4天對(duì)照組和試驗(yàn)組IgG、IgA、IgM、C4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前1 d及術(shù)后第4天IgG、IgA、IgM、C3、C4比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天IgA、C3比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化 術(shù)前1 d、術(shù)后第4天、術(shù)后第8天對(duì)照組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組CD4+、CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前1 d與術(shù)后第4天對(duì)照組CD3+、CD8+和試驗(yàn)組CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前1 d及術(shù)后第4天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2 兩組手術(shù)前后體液免疫指標(biāo)比較

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05

3 討論

很多腫瘤患者術(shù)前就存在不同程度的免疫功能降低，手術(shù)應(yīng)激使機(jī)體分解代謝明顯高于合成代謝，體內(nèi)各種免疫球蛋白分解大于合成，進(jìn)一步加重術(shù)前已存在的免疫功能低下。因此，免疫功能的增強(qiáng)有助于改善腫瘤患者的愈后。谷氨酰胺(Glu)是人體內(nèi)含量最豐富的條件非必需氨基酸，也是血漿和細(xì)胞內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，在機(jī)體多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的新陳代謝中扮演著重要角色。由于腫瘤及手術(shù)應(yīng)激對(duì)人體的消耗，再加上部分快速增殖細(xì)胞(如腸細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)的快速增殖、分化及維持活性都需要Glu，造成機(jī)體對(duì)Glu的需要遠(yuǎn)大于產(chǎn)生，組織和血液中的Glu水平可顯著降低，從而導(dǎo)致體內(nèi)Glu的穩(wěn)態(tài)失衡[1-2]。近年大量研究表明，Glu不僅能促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，而且能以特定的方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)[3-4]。

人體正常免疫功能的維持需要體液免疫和細(xì)胞免疫的共同作用，評(píng)估人體體液免疫的主要指標(biāo)有IgG、IgA、IgM、C3、C4，評(píng)估人體細(xì)胞免疫的主要指標(biāo)有CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，因此對(duì)術(shù)前及術(shù)后上述指標(biāo)的檢測(cè)及對(duì)比可對(duì)患者的免疫功能做出動(dòng)態(tài)的評(píng)估。研究表明，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的患者進(jìn)行Glu強(qiáng)化治療,可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常功能，保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，抑制輔助性T細(xì)胞(Th)相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，并可能因此減少炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生和白細(xì)胞侵潤(rùn)到組織，從而降低感染發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間[5-8]。體外實(shí)驗(yàn)表明，Glu水平高低與淋巴細(xì)胞增殖和巨噬細(xì)胞吞噬能力密切相關(guān)[9-10]。Glu同時(shí)又是肝臟合成谷胱甘肽的原料，谷胱甘肽是體內(nèi)的強(qiáng)還原劑，具有重要的抗氧化作用，參與清除由應(yīng)激產(chǎn)生的氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，降低腸中丙二醛(MDA)水平，對(duì)于維持細(xì)胞膜及體內(nèi)組織器官的穩(wěn)定性具有重要作用,Glu通過(guò)增加谷胱甘肽的合成從而提高對(duì)肺損傷的保護(hù)作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，攝入Glu增加大鼠體內(nèi)谷胱甘肽過(guò)氧化酶含量，提高總的抗氧化能力[10-13]。

研究表明，胃腸道腫瘤患者術(shù)后給予Ala-Glu注射液支持治療，可提高患者術(shù)后IgG、IgA、IgM水平，可明顯改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后的體液免疫功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d兩組患者IgG、IgA、IgM水平比較無(wú)差異，術(shù)后第4天兩組IgG、IgA、IgM水平均低于術(shù)前1 d，說(shuō)明手術(shù)降低了兩組患者的體液免疫功能，其原因可能與手術(shù)的應(yīng)激使免疫球蛋白消耗過(guò)多有關(guān)。由于術(shù)后分解代謝大于合成代謝，免疫球蛋白的本質(zhì)屬于蛋白質(zhì)，因此也有可能與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成不足有關(guān)。術(shù)后第8天試驗(yàn)組IgA水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明添加Ala-Glu注射液能加速NSCLC患者術(shù)后IgA的合成，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在改善NSCLC患者術(shù)后體液免疫方面有比較明顯的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后第8天兩組IgG、lgM較術(shù)后第4天都有不同程度的回升，但兩組間比較無(wú)明顯差異，有可能與Ala-Glu注射液作用的時(shí)間過(guò)短或樣本數(shù)量偏小有關(guān)，因此免疫功能不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組患者術(shù)前1 d C3、C4水平比較無(wú)差異,但C3、C4水平均較人體參考值低，說(shuō)明患者術(shù)前就處于免疫抑制狀態(tài)。在兩種不同營(yíng)養(yǎng)支持到第8天時(shí)，試驗(yàn)組C3水平明顯高于對(duì)照組，結(jié)果表明，添加Ala-Glu注射液能加速NSCLC患者術(shù)后C3的合成，在改善患者術(shù)后體液免疫功能方面優(yōu)勢(shì)更加明顯。

有研究報(bào)道，經(jīng)Ala-Glu注射液強(qiáng)化治療的胃腸道腫瘤患者術(shù)后體內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+水平明顯高于未添加Ala-Glu注射液的患者，由此可見(jiàn)，添加Ala-Glu注射液可改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無(wú)差異，術(shù)后第4天兩組CD8+均低于術(shù)前1 d，提示手術(shù)降低了患者的細(xì)胞免疫功能。術(shù)后第8天試驗(yàn)組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，結(jié)果表明，隨著兩種不同營(yíng)養(yǎng)方案作用時(shí)間的延長(zhǎng)，添加Ala-Glu注射液能加速NSCLC患者術(shù)后CD4+、CD8+的合成，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于CD4+/CD8+的比值是估價(jià)機(jī)體內(nèi)免疫平衡最有意義的參數(shù)，且不同疾病其數(shù)值不同，所以通過(guò)觀察CD4+/CD8+能更好的反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第8天兩組CD3+比較無(wú)差異，可能與Ala-Glu作用時(shí)間過(guò)短或研究樣本較小有關(guān)。

綜上所述，NSCLC患者術(shù)后靜脈給予Ala-Glu注射液可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而改善NSCLC患者術(shù)后的免疫功能，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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