李瑞芬，張冬艷，李曉慶，黃 瑋，邵 丹，李秀山，趙海鷹

頸部淺表淋巴結(jié)腫大在臨床中非常多見(jiàn)，可表現(xiàn)為有痛性或無(wú)痛性，而無(wú)痛者更應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視。雖然高頻超聲應(yīng)用于頸淺淋巴結(jié)的疾病診斷已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，但淋巴結(jié)腫大的原因復(fù)雜多樣，各種疾病間超聲特征存在交叉，故在提高超聲診斷符合率方面仍然存在著廣闊的探索空間。本研究以頸部淺表無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)患者為研究對(duì)象，結(jié)合病理檢查結(jié)果，對(duì)腫大淋巴結(jié)的整體形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流等超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討超聲在頸部淺表無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)病因診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 頸部淺表淋巴結(jié)腫大者，觸診為無(wú)痛性；超聲檢查前未經(jīng)任何化療和放療；在多發(fā)者中選擇體積最大或較大，趨于圓形，皮質(zhì)明顯增厚且回聲減低，內(nèi)部有鈣化或液化，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)部血流豐富或分布紊亂，每例選取1～3個(gè)淋巴結(jié)。

1.2 一般資料 選取2006年11月—2010年10月我院收治的300例患者656個(gè)頸部淺表無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)，均經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下粗針活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，部分病例跟蹤隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。患者年齡為13～88歲，平均47歲；男181例，女119例；按病理檢查結(jié)果分為2組4類(lèi)：良性組，包括反應(yīng)性增生110例235個(gè)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)結(jié)核25例60個(gè)淋巴結(jié)；惡性組，包括淋巴瘤67例155個(gè)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌98例206個(gè)淋巴結(jié)。

1.3 儀器與方法 (1)使用Philips iU22和Siemens S 2000彩色超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭5～12 MHz。患者平臥，頭略轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)對(duì)側(cè)，充分暴露頸部。按1991年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科基金會(huì)頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ～Ⅵ的順序檢查(Ⅶ區(qū)超聲難以顯示)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位對(duì)比觀察。(2)頸淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；Ⅴ區(qū)為枕后三角區(qū)或副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)也稱(chēng)中央?yún)^(qū)或頸前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周?chē)馨徒Y(jié)、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。(3)超聲觀察內(nèi)容：淋巴結(jié)的位置、形態(tài)、邊界、是否融合、內(nèi)部有無(wú)鈣化和液化；最大切面的長(zhǎng)徑/短徑(L/S)比值；皮、髓質(zhì)改變情況；有無(wú)淋巴結(jié)門(mén)；內(nèi)部血流模式，分為Ⅰ型無(wú)血流型、Ⅱ型淋巴結(jié)門(mén)型、Ⅲ中央型和Ⅳ邊緣型；動(dòng)脈收縮期速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。根據(jù)上述觀察內(nèi)容并結(jié)合國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的淋巴結(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，將超聲診斷結(jié)果分為肯定診斷、可疑診斷、不能診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況 300例患者656個(gè)腫大淋巴結(jié)經(jīng)超聲檢查能肯定診斷508個(gè)(77.4%)，可疑診斷94個(gè)(14.3%)，不能診斷54個(gè)(8.3%)。508個(gè)能做出肯定診斷的淋巴結(jié)中，反應(yīng)性增生、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核分別為213個(gè)(41.9%)、169個(gè)(33.3%)、98個(gè)(19.3%)、28個(gè)(5.5%)，見(jiàn)表1。

表1 656個(gè)腫大淋巴結(jié)的超聲診斷情況〔個(gè)(%)〕
Table1 Ultrasonic diagnosis of 656 enlargement lymph nodes

病理類(lèi)型個(gè)數(shù)肯定診斷可疑診斷無(wú)法診斷反應(yīng)性增生235213(90 6)15(6 4) 7(3 0) 淋巴結(jié)結(jié)核 60 28(46 7) 25(41 7) 7(11 6) 淋巴瘤155 98(63 2) 23(14 8)34(22 0)轉(zhuǎn)移癌206169(82 0)31(15 0) 6(3 0) 合計(jì)656508(77 4)94(14 3)54(8 3)

2.2 超聲測(cè)量參數(shù)比較 不同病理類(lèi)型的腫大淋巴結(jié)短徑、L/S比值、PSV、RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核患者淋巴結(jié)短徑與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組患者淋巴結(jié)L/S比值組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌患者淋巴結(jié)PSV、RI與反應(yīng)性增生患者比較，淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌患者淋巴結(jié)PSV、RI與淋巴結(jié)結(jié)核患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

2.3 4種病變的主要特點(diǎn) (1)反應(yīng)性增生的病變多位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)；以長(zhǎng)徑增大為主，短徑變化較小，L/S比值>2；皮質(zhì)可薄可厚，但均勻一致；皮、髓質(zhì)分界清晰；淋巴結(jié)門(mén)居中，偶見(jiàn)融合(見(jiàn)圖1)；血流模式為Ⅰ型和Ⅱ型，動(dòng)脈血流為低速低阻力型；可有慢性或反復(fù)的口腔或咽喉感染病史。(2)淋巴結(jié)結(jié)核，在頸部多個(gè)分區(qū)均可發(fā)生；長(zhǎng)徑和短徑同時(shí)增大；可串珠樣出現(xiàn)并融合；內(nèi)部回聲和血流類(lèi)型多變并可同時(shí)檢出；液化多見(jiàn)，偶見(jiàn)粗鈣化；Ⅳ型血流為主。(3)淋巴瘤，短徑增大明顯，L/S比值<2，圓形及橢圓形多見(jiàn)；內(nèi)部回聲極低；髓質(zhì)可消失或呈線(xiàn)狀(見(jiàn)圖2)；內(nèi)部血流極豐富，動(dòng)脈血流呈高速高阻力型。(4)轉(zhuǎn)移癌，短徑增大，L/S比值<2，多數(shù)為類(lèi)圓形和不規(guī)則型；淋巴結(jié)門(mén)消失或移位；皮質(zhì)顯著增厚；內(nèi)部可為低回聲、等回聲或高回聲；可發(fā)生液化和微鈣化(見(jiàn)圖3)；內(nèi)部血流紊亂、走形扭曲，動(dòng)脈呈高速高阻力型(見(jiàn)表3)。

圖1 超聲檢查顯示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(長(zhǎng)徑14.0 mm，短徑3.9 mm，皮質(zhì)厚度2.3 mm)
Figure1 Ultrasound showing reactive hyperplasia of lymph node(the long size 14.0 mm，the short size 3.9 mm，cortical thickness 2.3 mm)

圖2 超聲檢查顯示淋巴瘤內(nèi)部呈低回聲，髓質(zhì)消失(長(zhǎng)徑2.2 cm，短徑1.4 cm)
Figure3 One lymphoma with low level echo without medulla(the long size 2.2 cm，the short size 1.4 cm)

圖3 超聲檢查顯示甲狀腺左葉乳頭狀癌轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸部淋巴結(jié)伴微鈣化(長(zhǎng)徑34.0 mm，短徑20.5 mm)
Figure3 Papillary carcinoma in left lobe of thyroid gland transferred to lymph node of left neck with micro calcification(the long size 34.0 mm，the short size 20.5 mm)

表2 656個(gè)腫大淋巴結(jié)超聲測(cè)量參數(shù)比較Table 2 Parameters comparison of 656 enlargement lymph nodes

注：PSV=收縮期速度，RI=阻力指數(shù)；與反應(yīng)性增生比較，*P<0.01，☆P<0.05；與淋巴結(jié)結(jié)核比較，△P<0.01；與淋巴瘤比較，▲P<0.01

表3 4種淋巴結(jié)病變的好發(fā)區(qū)域、結(jié)構(gòu)及內(nèi)部血流模式
Table3 Different predilection sites，structural changes and blood flow patterns of four types of lymph nodes diseases

病理類(lèi)型好發(fā)區(qū)域形態(tài)皮質(zhì)厚度髓質(zhì)與周?chē)纸缪髂Ｊ椒磻?yīng)性增生Ⅱ、Ⅲ長(zhǎng)橢圓形、梭形均勻增寬清晰Ⅱ、Ⅰ淋巴結(jié)結(jié)核Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ橢球形、類(lèi)圓形增厚不一致液化、粗鈣化大部分不清晰Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)圓形顯著增厚線(xiàn)狀或消失清晰Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ轉(zhuǎn)移癌Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅴ類(lèi)圓形、不規(guī)則不均勻增厚微鈣化或液化大部分不清Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ

3 討論

Bruneton等[1]于1984年首次利用超聲診斷鼻咽癌腫瘤和乳腺癌轉(zhuǎn)移引起的頸部淋巴結(jié)腫大以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于淋巴結(jié)病變做了大量研究和報(bào)道[2]。淋巴結(jié)腫大病因的多樣性，頸部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，疾病所處的不同病理時(shí)期，異病間超聲特征的交叉和重疊現(xiàn)象，操作者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的分辨率影響，致使頸淺腫大淋巴結(jié)檢出容易而定性困難，必須綜合多方面特點(diǎn)才能達(dá)到不同的診斷層面。本研究中656個(gè)頸淺腫大淋巴結(jié)僅77.4%可做出肯定診斷，可疑診斷14.3%，不能診斷8.3%。在肯定診斷的腫大淋巴結(jié)中，疾病依次是反應(yīng)性增生、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核。超聲檢查顯示，反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)短徑顯著小于淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌患者，且與淋巴結(jié)結(jié)核患者無(wú)顯著差異；4類(lèi)病理表現(xiàn)的淋巴結(jié)L/S比值間兩兩比較均有顯著差異，提示淋巴結(jié)按照淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤L/S比值減小的順序趨向圓形發(fā)展，與反應(yīng)性增生橢圓或梭形的形態(tài)相悖，差異增大；淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)PSV、RI均顯著高于反應(yīng)性增生及淋巴結(jié)結(jié)核，說(shuō)明惡性病變者動(dòng)脈呈高速高阻力型。

3.1 超聲診斷時(shí)應(yīng)遵循的步驟 首先通過(guò)觸診和問(wèn)診確定是否有痛感，當(dāng)為無(wú)痛性時(shí)，可除外淋巴結(jié)原發(fā)感染性病變，并把診斷引向最常見(jiàn)的4種疾病，即反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌。其次，根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、L/S比值(多數(shù)情況下良性淋巴結(jié)L/S比值>2，惡性淋巴結(jié)L/S比值≤2)、邊界及血流類(lèi)型大致擬為良、惡性，確立初步印象，再一步觀察淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)門(mén)的有無(wú)、血流模式、動(dòng)脈的PSV及RI，尋找最具特征性的信息。再次，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查，這樣可對(duì)大部分病例做出肯定診斷。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)干酪性壞死所致的液化和粗鈣化、患者有肺結(jié)核病史和盜汗是淋巴結(jié)結(jié)核的主要依據(jù)[3]。皮質(zhì)區(qū)回聲極低、質(zhì)均勻，血流自淋巴結(jié)門(mén)進(jìn)入向四周呈“爪樣”放射至皮質(zhì)邊緣[4]，是淋巴瘤所特有的表現(xiàn)。皮質(zhì)不均勻增厚，皮、髓質(zhì)分界不清，與周?chē)M織粘連，出現(xiàn)微鈣化，血流豐富、紊亂、走形扭曲可作為轉(zhuǎn)移癌的主要特征[5]。因?yàn)榉磻?yīng)性增生在無(wú)痛性淋巴結(jié)中最多見(jiàn)，可發(fā)生在任何年齡，準(zhǔn)確識(shí)別意義特別重大，能為臨床提供極大幫助并減輕患者不必要的擔(dān)心。這4種疾病之外尚存其他疾病可能，但未列入本研究范圍之內(nèi)。

3.2 導(dǎo)致可疑診斷或不能診斷的幾個(gè)可重疊特征 淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)皮質(zhì)均可增厚、互相融合，且三者的淋巴結(jié)門(mén)均可移位或消失；淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌血流模式于早期多為Ⅲ型，后期多為Ⅳ型，內(nèi)部液化的概率較高[6]；淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌的L/S比值均≤2，而且二者動(dòng)脈PSV、RI間無(wú)顯著差異，均為高速高阻力型[7]。

3.3 在檢查中要認(rèn)識(shí)到不同病因腫大淋巴結(jié)存在的特殊情況 反應(yīng)性增生可共存于淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌之中；淋巴結(jié)非典型性的反應(yīng)性增生偶見(jiàn)若干年后發(fā)展成淋巴瘤[2]；轉(zhuǎn)移性癌巢早期很小并局限在被膜下或皮質(zhì)時(shí)，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)可完整，致惡性特征不典型[8-9]；轉(zhuǎn)移癌中發(fā)生壞死液化雖具有特征性，但極小時(shí)超聲不能檢出造成假陰性，而MRI卻能檢出直徑<1.5 mm的壞死[5]。

綜上所述，超聲可作為頸淺腫大淋巴結(jié)診斷的首選方法，大多數(shù)能做出肯定診斷，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)良好的操作和思維習(xí)慣。不能以單一指標(biāo)來(lái)定性，在檢查前必須問(wèn)診、觸診，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體征，遵循一定順序檢查(如按頸部分區(qū))，二維和彩色多普勒兼顧，努力尋找最具特征性的指標(biāo)；同時(shí)應(yīng)注重對(duì)照和擴(kuò)大區(qū)域檢查，包括同側(cè)異常淋巴結(jié)之外區(qū)域、對(duì)側(cè)和頸部淺表器官(如甲狀腺、腮腺)以及乳腺、肝、脾等器官，這將對(duì)提高肯定診斷的符合率大有裨益。有疑慮者可結(jié)合CT、MRI等檢查，必要時(shí)進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)穿刺活檢。

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