呂 慧，鄒宇聰，梁偉明

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的影響中軸關(guān)節(jié)的炎性風(fēng)濕性疾病，可引起特征性的炎性腰背痛，導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)和功能的損害及患者生活質(zhì)量的下降[1]。該病多發(fā)于青少年和青壯年，男女發(fā)病比例為2∶1，且男性發(fā)病嚴(yán)重程度較重，也更容易發(fā)生功能活動(dòng)損害[2]，以往由于認(rèn)識不夠全面，該病誤診率極高。功能鍛煉已被證明是與藥物同樣重要的強(qiáng)直性脊柱炎的治療方式，其有效性已被國內(nèi)外大量研究報(bào)道[3-5]。因該病的影像學(xué)進(jìn)展和結(jié)構(gòu)損害能否被已有的藥物控制至今尚未完全明確[6]，所以在藥物治療作用不能預(yù)測的情況下，積極的功能鍛煉就顯得十分重要。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法探討重力肌群伸展強(qiáng)化鍛煉治療伴有活動(dòng)性功能障礙的強(qiáng)直性脊柱炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年4月—2011年8月我校門診部及周邊高校醫(yī)院收治的伴有活動(dòng)性功能障礙的強(qiáng)直性脊柱炎患者37例，其中男33例，女4例；年齡18～28歲，平均(22±3)歲；病程2～8年，平均(4.1±2.7)年。診斷均符合1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用簡單數(shù)字表將患者分為對照組18例和試驗(yàn)組19例，兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鍛煉方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)強(qiáng)直性脊柱炎鍛煉方法[8]：A 胸廓運(yùn)動(dòng)：深呼吸；B 克服晨僵運(yùn)動(dòng)：床上伸展運(yùn)動(dòng)及膝胸運(yùn)動(dòng)；C 仰臥軀體伸展運(yùn)動(dòng)；D 下肢伸展運(yùn)動(dòng)；E 髖、骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；F 轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)；G 轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)；H 頸部伸展運(yùn)動(dòng)；I 側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。每項(xiàng)動(dòng)作進(jìn)行1 min，重復(fù)循環(huán)，每天早晨和下午各鍛煉1次，每次30～40 min。

1.2.1.2 試驗(yàn)組 對姿勢有影響的縮短的重力肌群進(jìn)行伸展強(qiáng)化鍛煉：A 針對由脊柱前深部重力肌群和脊柱后部重力肌群縮短導(dǎo)致的下頜突出及頭前傾，進(jìn)行前深部重力肌群縮短和脊柱后部重力肌群伸展訓(xùn)練(見圖1A、1B、1C)；B 針對由脊柱前深部重力肌群縮短引起的胸椎后凸，進(jìn)行脊柱前深部重力肌群伸展強(qiáng)化訓(xùn)練(見圖1D、2A)；C 針對由脊柱后部重力肌群縮短所導(dǎo)致的腰椎生理曲線喪失，進(jìn)行脊柱后部重力肌群強(qiáng)化訓(xùn)練(見圖2A、2B)；D 針對由肩胛帶周圍肌肉短縮引起的肩胛帶的內(nèi)旋，進(jìn)行深部重力肌群和脊柱后部重力肌群伸展訓(xùn)練，間接拉長肩胛帶周圍肌(見圖1A、1B、1C)；E 針對由骨盆周圍重力肌群短縮引起的骨盆屈曲和內(nèi)旋，進(jìn)行骨盆周圍重力肌群伸展強(qiáng)化訓(xùn)練(見圖3A、3B、3C)。每項(xiàng)動(dòng)作進(jìn)行1 min，重復(fù)循環(huán)，每天早晨和下午各鍛煉1次，每次30～40 min。

1.2.2 鍛煉基本規(guī)則 以符合患者的日?；顒?dòng)心率水平為宜，可有輕微的疲勞感，關(guān)節(jié)接近正?；顒?dòng)范圍。訓(xùn)練時(shí)機(jī)宜在患者疾病的恢復(fù)期，在疾病的急性期(如高熱、關(guān)節(jié)紅腫等)和全身活動(dòng)性病變尚未得到控制及臟器功能失代償期，應(yīng)禁止進(jìn)行訓(xùn)練活動(dòng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均鍛煉3個(gè)月，觀察并記錄兩組鍛煉前后強(qiáng)直性脊柱炎度量指數(shù)(BASMI)、畢氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)及強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)。

BASMI包括枕墻距、改良Schober試驗(yàn)(檢查時(shí)患者直立，在背部正中髂后嵴水平做標(biāo)記，向上10 cm再做另一標(biāo)記，然后令患者在保持雙膝伸直的狀態(tài)下盡量向下彎腰；或者在腋中線任意20 cm距離做標(biāo)記后盡量自側(cè)方彎腰，測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離變化，增加到5～10 cm為正常，<5 cm則提示腰椎活動(dòng)度降低)、頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、腰椎屈曲度及踝間距(兩腿相對外展時(shí)，內(nèi)踝可以達(dá)到的最大距離)。

BASFI包括10個(gè)強(qiáng)直性脊柱炎患者日常活動(dòng)功能的問題：(1)無需幫忙而能穿上襪子或緊身衣；(2)能自己彎腰從地上拾起鋼筆；(3)無需幫助而能觸及比自己高的地方；(4)不用手支撐或幫助而能從無扶手的椅子上站起來；(5)躺在地板上，無需他人幫助而能站起來；(6)獨(dú)立站立10 min無不適感；(7)不扶欄桿也不依靠工具而能爬12～15級樓梯；(8)不轉(zhuǎn)動(dòng)軀干即能望向肩部；(9)能進(jìn)行體能活動(dòng)，如物理訓(xùn)練、散步或其他體育運(yùn)動(dòng)；(10)做家務(wù)活或上班，均能完成一整天的活動(dòng)。

BASDAI包括疲勞、脊柱和關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、晨僵。

2 結(jié)果

2.1 BASMI 兩組鍛煉前枕墻距、改良Schober試驗(yàn)、頸椎旋轉(zhuǎn)度、腰椎屈曲度、踝間距比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鍛煉后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組鍛煉前后比較，僅枕墻距、腰椎屈曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組鍛煉前后比較，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 BASFI、BASDAI總積分 兩組鍛煉前BASFI、BASDAI總積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鍛煉后比較，BASFI總積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組鍛煉前后BASFI、BASDAI總積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組鍛煉前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為t值，△為u值，▲為χ2值

表3 兩組鍛煉前后BASFI、BASDAI總積分比較分)Table 3 Comparison of total integration of BASFI and BASDAI before and after exercises between the two groups

注：針對由脊柱前深部重力肌群和肩胛帶肌群縮短導(dǎo)致的下頜突出及頭前傾進(jìn)行鍛煉
圖1 脊柱前深部重力肌群的鍛煉
Figure1 Spinal column anterior deep gravational muscles exercise
注：A 后重力肌群拉伸鍛煉；B“飛燕式”背伸鍛煉
圖2 脊柱后部重力肌群鍛煉
Figure2 Spinal column posterior gravational muscles exercise
注：A 、B 內(nèi)收肌群伸展鍛煉；C 骨盆后肌群伸展鍛煉
圖3 骨盆周圍重力肌群伸展鍛煉
Figure3 Gravational muscles stretching exercise around pelvis

表2 兩組鍛煉前后BASMI比較Table 2 Comparison of BASMI before and after exercises between the two groups

3 討論

3.1 功能鍛煉在強(qiáng)直性脊柱炎中的治療地位 我國強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率較高，隨著對該疾病認(rèn)識的進(jìn)一步深化，其檢出率不斷增高，總體發(fā)病率約為0.36%[9]，這意味著我國有強(qiáng)直性脊柱炎患者400多萬。強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療一般采用非甾體抗炎藥配合慢作用風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、雷公藤制劑、柳氮磺胺吡啶等，但僅對部分伴有外周癥狀的患者有效；而難治性強(qiáng)直性脊柱炎患者則多采用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白等生物制劑，但其昂貴的費(fèi)用難以讓患者接受。功能鍛煉是一個(gè)既經(jīng)濟(jì)又簡便的方法，在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中與藥物治療有著同樣重要的地位，在藥物作用效果不能預(yù)測的情況下，進(jìn)行積極的功能鍛煉可以增加脊柱關(guān)節(jié)靈活度，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，降低患者致殘率，改善預(yù)后[6]。強(qiáng)直性脊柱炎患者的鍛煉方法多種多樣，傳統(tǒng)的鍛煉方法包括頸椎、胸椎、腰椎、豎棘肌、腘繩肌、髂腰肌的伸展[10]，其目的均是改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，降低致殘率。人體重力肌群最主要的功能之一是維持人體的姿勢，強(qiáng)直性脊柱炎患者肌肉和韌帶附著點(diǎn)的炎癥導(dǎo)致軟組織骨化，引起相應(yīng)的肌肉彈性下降而造成肌肉縮短，加之患者日常生活中不良的動(dòng)作習(xí)慣等，引起重力肌群短縮，形成惡性循環(huán)，長期不愈就會(huì)引起相應(yīng)的脊柱功能障礙以及畸形，造成脊柱功能和活動(dòng)發(fā)生改變[11]。

3.2 重力肌群伸展強(qiáng)化鍛煉治療強(qiáng)直性脊柱炎的原理 重力肌群是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統(tǒng)，最為主要的功能就是維持人體姿勢。強(qiáng)直性脊柱炎患者由于肌肉組織，尤其是重力肌小肌群附著點(diǎn)的骨化，加之生活中的不良習(xí)慣，形成了短縮-攣縮-短縮的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，針對重力肌群的伸展強(qiáng)化鍛煉對于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病如腰椎間盤突出癥、頸椎病等[12]有良好的效果。重力肌群伸展強(qiáng)化鍛煉可以保持姿勢的平衡，牽引縮短的肌肉，使前傾的頭部和伸出的下頜回到原來的脊柱中心上，繼而防止胸椎過大地后凸，改善腰椎的活動(dòng)度，恢復(fù)骨盆的原有位置，使整個(gè)脊柱的形態(tài)回到原來的軌道上。傳統(tǒng)的強(qiáng)直性脊柱炎鍛煉方法中也包括了重力肌群的鍛煉，但只是針對某個(gè)關(guān)節(jié)采取鍛煉，沒有系統(tǒng)地從整體上解決全身重力肌短縮的問題。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鍛煉后枕墻距、改良Schober試驗(yàn)、頸椎旋轉(zhuǎn)度、腰椎屈曲度、踝間距均優(yōu)于對照組及鍛煉前，而對照組鍛煉前后比較，僅枕墻距、腰椎屈曲度差異有顯著性。試驗(yàn)組鍛煉后BASFI總積分低于對照組及鍛煉前，BASDAI總積分與對照組間無明顯差異，但與鍛煉前比較，差異有顯著性。對照組鍛煉前后比較，BASFI、BASDAI總積分差異均無顯著性。表明針對短縮的重力肌群進(jìn)行伸展強(qiáng)化鍛煉治療伴有活動(dòng)性功能障礙的強(qiáng)直性脊柱炎的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的強(qiáng)直性脊柱炎鍛煉方法，或與傳統(tǒng)的強(qiáng)制性脊柱炎鍛煉方法相結(jié)合可能會(huì)有更好的效果。但本研究樣本量較小，部分強(qiáng)化鍛煉項(xiàng)目需進(jìn)一步改進(jìn)，有待進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以證明其有效性。

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