賴旭峰 項(xiàng)晶晶 韓志江 陳文輝

CT在腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和乳頭狀甲狀腺癌鑒別診斷中的價(jià)值

賴旭峰 項(xiàng)晶晶 韓志江 陳文輝

目的 探討CT在腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ANG）和乳頭狀甲狀腺癌（PTC）鑒別診斷中的價(jià)值。方法搜集經(jīng)病理證實(shí)的105例112枚ANG和181例196枚PTC的CT資料，對(duì)性別、年齡、瘤體的形態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、鈣化、強(qiáng)化程度、增強(qiáng)后邊界、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺對(duì)ANG的診斷和甲狀腺邊緣中斷征對(duì)PTC的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。結(jié)果ANG和PTC在瘤體形態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、細(xì)鈣化、粗鈣化、強(qiáng)化程度、增強(qiáng)后瘤體邊緣等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），而在是否多發(fā)、環(huán)狀鈣化方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0．05）。181例PTC中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75例。強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺對(duì)ANG診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為67．9%、100%、100%、87．6%。甲狀腺邊緣中斷征對(duì)PTC診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為87．0%、91．1%、93．6%、88．6%。結(jié)論瘤體形態(tài)規(guī)則、強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺有助于ANG的診斷,而瘤體形態(tài)不規(guī)則、甲狀腺邊緣中斷征、細(xì)鈣化、粗鈣化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有助于PTC的診斷；是否多發(fā)和環(huán)狀鈣化對(duì)ANG和PTC的鑒別診斷無(wú)意義。

甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺腫瘤 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the value of computed tomography (CT)in differentiation of adenomatoid nodule goiter (ANG)from papillary thyroid carcinomas(PTC)．MethodsCT findings of 112 thyroid lesions in 105 patients with ANG and 196 thyroid lesions in 181 patients with PTC were retrospectively analyzed,all cases had pathology diagnosis．The gender,age, shape of lumps,thyroid edge interruption,calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement, lymph node metastasis were observed．The sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were calculated,using higher degree of enhancement than thyroid around for diagnosis of ANG and using thyroid edge interruption for diagnosis of PTC．ResultsThere were significant differences in the shape of tumors,thyroid edge interruption,fine granular calcification, coarse calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement between ANG and PTC(P＜0．05), while there were no differences in ring calcification ratio between two groups(P＞0．05)．Lymph node metastasis were founded in 75 patients．Using higher degree of enhancement than thyroid around for the diagnosis of ANG,the sensitivity,specificity, positive predictive value and accuracy were 67．9%,100．0%,100．0%and 87．6%,respectively．Using thyroid edge interruption for the diagnosis of PTC,the sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were 87．0%,91．1%,93．6%and 88．6%,respectively．ConclusionThe findings of CT scan have value in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas．

甲狀腺結(jié)節(jié)占總體人群的4%～7%[1]，其中結(jié)節(jié)性甲 狀腺腫（noduler goiter，NG）是最常見(jiàn)的良性結(jié)節(jié)，而乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最好發(fā)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)[2]。對(duì)于典型的NG，CT上表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，增強(qiáng)后瘤體邊緣較平掃清晰，無(wú)甲狀腺邊緣中斷征而易與PTC鑒別[3-4]，而一旦NG增生呈腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（adenomatoid noduler goiter,ANG），瘤體失去典型的CT表現(xiàn)而易與PTC混淆。據(jù)筆者檢索，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于ANG和PTC的CT鑒別診斷方面的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，我們總結(jié)了105例112枚ANG的CT特征，并與同期181例196枚PTC進(jìn)行對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)CT在ANG和PTC診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集本院2009-01—2012-12 105例112枚ANG（ANG組）和2012-01—2012-12 181例196枚PTC（PTC組）。105例ANG中，男22例，女83例，年齡23～74歲，中位年齡45歲；181例PTC中，男37例，女144例，年齡18～74歲，中位年齡47歲。所有患者均因頸部不適、腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)病理證實(shí)并具有完整的CT資料。兩組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 檢查方法 所有檢查采用美國(guó)GE Light speed 16層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，掃描螺距1.0，層厚3.75mm，層距3.75mm。所有檢查均為平掃加增強(qiáng)，對(duì)比劑為德國(guó)Bayer公司的碘普羅胺注射液80ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，注射流率2～3ml/s，延遲50～60s進(jìn)行掃描。CT檢查與手術(shù)平均間隔時(shí)間0～15d，平均6d。

1.3 分析方法 由2位主治或主治以上影像科醫(yī)生在不知病理結(jié)果的前提下，對(duì)影像歸檔和通信系統(tǒng)中的入選資料進(jìn)行分析，分析瘤體形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、甲狀腺邊緣中斷征（有或無(wú)）、鈣化（細(xì)顆粒狀鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化及無(wú)鈣化）、強(qiáng)化程度（高于周圍甲狀腺、等于或低于周圍甲狀腺）、增強(qiáng)后邊界（較平掃模糊或清晰）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有或無(wú))。

1.3.1 瘤體形態(tài) 圓形、卵圓形或沿甲狀腺形態(tài)的三角形為規(guī)則形；其他形態(tài)為不規(guī)則形。

1.3.2 甲狀腺邊緣中斷征 僅對(duì)平掃顯示的瘤體進(jìn)行分析，包括112枚ANG和169枚PTC，而平掃未顯示的23枚PTC和4枚完全鈣化的PTC不進(jìn)行分析。

1.3.3 鈣化形態(tài) 直徑≤2mm為細(xì)鈣化；直徑＞2mm為粗鈣化；完整或不完整的弧形鈣化為環(huán)狀鈣化；6例鎖骨掩蓋而顯示不清的PTC未進(jìn)行鈣化分析。

1.3.4 強(qiáng)化程度判斷 增強(qiáng)后瘤體CT值超過(guò)周圍正?；蛳鄬?duì)正常（如合并甲狀腺炎）甲狀腺組織5Hu，認(rèn)為強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺。

1.3.5 直徑測(cè)量 以組織學(xué)最大徑為依據(jù)，對(duì)全部瘤體的大小進(jìn)行測(cè)量。

1.3.6 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 按國(guó)際7分區(qū)法進(jìn)行[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。按照診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法，采用四格表法計(jì)算強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺對(duì)ANG的診斷和甲狀腺邊緣中斷征對(duì)PTC的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 105例112枚ANG中，單發(fā)99例99枚，雙發(fā)5例10枚，三發(fā)1例3枚；左側(cè)53枚，右側(cè)59枚；直徑0.5～5.8cm，平均直徑2.2cm，其中15枚瘤體直徑為0.5～1.0cm，另97枚瘤體直徑＞1.0cm。181例196枚PTC中，單發(fā)170例170枚，雙發(fā)8例16枚，三發(fā)2例6枚，四發(fā)1例4枚；左側(cè)83枚，右側(cè)99枚，直徑0.5～5.3cm，平均直徑1.0cm；平掃及增強(qiáng)均未見(jiàn)顯示的瘤體14枚（甲狀腺炎、鎖骨偽影及NG等因素所致PTC未顯示分別為 5、6、3枚）；138枚瘤體直徑為 0.5～1.0cm，另58枚瘤體直徑＞1.0cm。

2.2 ANG與PTC的CT征象比較 見(jiàn)表1。

表1 ANG與PTC的CT征象比較（枚）

由表1可見(jiàn)，瘤體形態(tài)、強(qiáng)化程度、甲狀腺邊緣中斷征、細(xì)鈣化、粗鈣化及增強(qiáng)后邊界均有助于鑒別診斷（均P＜0.05），而是否多發(fā)及環(huán)狀鈣化在ANG與PTC鑒別診斷中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺對(duì)ANG的診斷價(jià)值和甲狀腺邊緣中斷征對(duì)PTC的診斷價(jià)值 見(jiàn)表2。

表2 強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺和甲狀腺邊緣中斷征的診斷價(jià)值分析（%）

由表2可見(jiàn)，強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺對(duì)ANG的診斷具有高度特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，而甲狀腺邊緣中斷征對(duì)PTC的診斷具有較高的敏感度和特異度，兩者的準(zhǔn)確度相似。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 181例PTC中，75例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中累及VI組淋巴結(jié)62例，占82.7%，其次是IV組24例，占32.0%，Ⅲ組19例，占25.3%。CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，占41.3%，表現(xiàn)為淋巴結(jié)增多、增大，強(qiáng)化明顯，其中淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)鈣化3例，囊變2例。

2.5 典型病例CT表現(xiàn) 見(jiàn)圖1～4。

圖1 左側(cè)甲狀腺ANG的CT表現(xiàn)（a:CT示左側(cè)甲狀腺ANG瘤體呈圓形，邊緣清晰；b:增強(qiáng)CT示瘤體邊緣顯示不清，瘤體強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺）

圖2 CT示右側(cè)甲狀腺PTC邊緣中斷征

圖3 CT示左側(cè)甲狀腺PTC病灶界不清，見(jiàn)細(xì)鈣化

圖4 左側(cè)甲狀腺PTC的CT表現(xiàn)（a：平掃CT示瘤體界清，形態(tài)不規(guī)則；b：增強(qiáng)CT示瘤體邊緣較平掃模糊）

3 討論

甲狀腺病變好發(fā)于中老年女性[3-4]，本組資料中，性別及發(fā)病年齡在ANG與PTC鑒別診斷中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因ANG是在NG的基礎(chǔ)上發(fā)生的，NG常以多發(fā)的形式存在，而本組單發(fā)的ANG占94.3%，說(shuō)明ANG與NG的發(fā)病狀態(tài)存在顯著差異，與甲狀腺腺瘤的發(fā)病狀態(tài)更接近，ANG與腺瘤在發(fā)病狀態(tài)上是否存在一定的關(guān)聯(lián)，目前尚缺乏可信報(bào)道，與本院同期NG的資料對(duì)照[3-4]，筆者認(rèn)為ANG的形成可能與瘤體的大小存在一定的關(guān)系，即較大的瘤體更易發(fā)展成ANG。PTC單發(fā)多見(jiàn)，本組單發(fā)占93.9%，明顯高于本院同期乳頭狀甲狀腺微小癌的單發(fā)比例[4]。筆者認(rèn)為除了與病例資料的選取偏差有關(guān)外，可能還與較大瘤體可能是由較多小的瘤體融合，或病理上不易區(qū)分瘤體間的界限而將其判斷成1枚較大瘤體有關(guān)。本組ANG與PTC的發(fā)病狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示發(fā)病狀態(tài)對(duì)ANG和PTC的鑒別無(wú)意義。

瘤體的不同形態(tài)反應(yīng)其不同的生物學(xué)性質(zhì)，除了具有較完整或較厚的纖維包膜外，ANG的組織學(xué)表現(xiàn)與NG完全相同，故其形態(tài)上保留了NG的特點(diǎn)：膨脹性生長(zhǎng)，邊界較清，呈規(guī)則的圓形、橢圓形或沿甲狀腺形態(tài)分布的鈍三角形[3-4]，形態(tài)規(guī)則的瘤體占本組資料的93.8%。7枚瘤體形態(tài)不規(guī)則，包括2例合并甲狀腺炎、1例明顯纖維化、1例上皮樣增生、1例直徑5.8cm及2例直徑＜1.0cm，可見(jiàn)甲狀腺炎、纖維化、上皮樣增生的有無(wú)及結(jié)節(jié)直徑的大小等都是決定瘤體形態(tài)是否規(guī)則的因素，在通過(guò)瘤體形態(tài)對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行分析時(shí)需充分考慮。PTC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，如生長(zhǎng)速度快，瘤體常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則；而如生長(zhǎng)速度慢、周圍反應(yīng)性纖維組織增生形成假包膜，則呈圓形或橢圓形[4]。本組資料中，94.7%的PTC瘤體形態(tài)不規(guī)則，病理提示瘤體呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；5.3%的瘤體呈規(guī)則的圓形或橢圓形，病理與瘤體生長(zhǎng)慢、周圍反應(yīng)性纖維組織增生形成假包膜有關(guān)。本組另23枚平掃瘤體顯示不清及4枚完全鈣化，對(duì)瘤體形態(tài)不能評(píng)價(jià)。瘤體形態(tài)在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，瘤體形態(tài)規(guī)則有助于ANG的診斷，而瘤體形態(tài)不規(guī)則提示PTC的診斷。

甲狀腺邊緣中斷征指CT平掃時(shí)正常高密度的甲狀腺輪廓被低密度的瘤體取代而呈“咬餅狀”缺損[4]，與微小PTC不同，較大瘤體的最大徑不一定位于瘤體的邊緣，但瘤-甲交界區(qū)較平直，而不是NG與甲狀腺之間杯口狀的形態(tài)[3-4]。本組資料中，86.9%的PTC瘤體出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征，高于本院同期微小PTC的79.2%[4]，提示瘤體直徑越大，甲狀腺邊緣中斷征的發(fā)生率越高。91.1%的ANG無(wú)甲狀腺邊緣中斷征，提示ANG呈膨脹性生長(zhǎng)，大部分甲狀腺邊緣完整，僅少數(shù)瘤周甲狀腺組織菲薄而無(wú)法辨認(rèn)。甲狀腺邊緣中斷征在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是診斷PTC的重要征象，具有高度的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度。

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)的征象之一，分細(xì)鈣化、粗鈣化、孤立鈣化及環(huán)形鈣化[6]。細(xì)鈣化的病理基礎(chǔ)為砂粒體，是甲狀腺乳頭狀癌特征性表現(xiàn)[6-8]，本組資料中，ANG和PTC的細(xì)鈣化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示細(xì)鈣化對(duì)于PTC的診斷具有重要價(jià)值，Ohmori等[9]報(bào)道PTC合并橋本氏甲狀腺炎時(shí)，組織學(xué)上砂粒體的數(shù)目減少，說(shuō)明合并癥可以影響PTC細(xì)鈣化的形成，故對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行判斷時(shí)，不應(yīng)單依靠細(xì)鈣化的有無(wú)而忽視其它影像學(xué)征象。粗鈣化在超聲上常表現(xiàn)為鈣化后方明顯的聲衰從而掩蓋瘤體真實(shí)的回聲特點(diǎn)[10]，故超聲對(duì)粗鈣化的價(jià)值明顯受限，CT可以填補(bǔ)超聲的不足而顯示完整鈣化的輪廓，對(duì)瘤體性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，本組ANG和PTC的粗鈣化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示粗鈣化更常見(jiàn)于PTC組，粗鈣化的形態(tài)是否對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性具有診斷價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道鮮見(jiàn)。本組資料中，邊緣光整或條狀的粗大鈣化更傾向良性，而邊緣不規(guī)則呈分葉狀的粗大鈣化更傾向惡性，但本組粗鈣化樣本含量較少，筆者將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本含量，對(duì)粗鈣化進(jìn)一步研究。環(huán)狀鈣化在本組ANG和PTC中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示單純依靠環(huán)形鈣化尚不能鑒別瘤體的良、惡性。

與NG的組織學(xué)比較，ANG具有更多微小毛細(xì)血管，故強(qiáng)化顯著。本組67.9%的ANG瘤體部分甚至全部強(qiáng)化程度高于周圍正常的甲狀腺組織，與強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺的ANG比較，低于周圍甲狀腺的ANG濾泡大而豐富，細(xì)胞成分少，較大的濾泡占據(jù)了微循環(huán)區(qū)域，故強(qiáng)化程度低于細(xì)胞豐富的ANG。雖PTC血供豐富，因其富含纖維間質(zhì)成分，故強(qiáng)化程度與周圍甲狀腺相似或低于周圍甲狀腺，本組178枚瘤體增強(qiáng)后均未見(jiàn)高于周圍甲狀腺的征象。提示強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是診斷ANG的重要征象，其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高達(dá)100%。

增強(qiáng)后瘤體邊界清晰與否，取決于瘤體-甲狀腺交界區(qū)的密度差異[3-4]，差異越大，瘤體越清晰，而差異越小，瘤體越模糊。ANG是NG發(fā)展而來(lái)，其包膜較NG的包膜更厚、更完整，但腺瘤樣增生引起瘤體血供增多，并與周圍富血供的甲狀腺組織之間的密度差異變小，導(dǎo)致瘤體增強(qiáng)后較平掃模糊，與本組同期NG不同[3-4]；增強(qiáng)后瘤體邊界較平掃清晰的ANG，常見(jiàn)于腺瘤樣增生程度較輕或伴有甲狀腺炎等彌漫性病變時(shí)。生長(zhǎng)快的PTC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍無(wú)纖維包膜，增強(qiáng)后瘤體與甲狀腺之間的密度差異縮小，瘤體形態(tài)較平掃模糊，而瘤體邊緣存在假包膜或合并甲狀腺炎時(shí)，增強(qiáng)后瘤體與甲狀腺間的密度差增加而顯示瘤體邊界較平掃清晰，本組資料中，增強(qiáng)后邊緣較平掃模糊更多見(jiàn)于PTC。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳頭狀甲狀腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，細(xì)顆粒狀鈣化、囊變壞死、明顯不均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)，是轉(zhuǎn)移特異度表現(xiàn)[11]。本組CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占41.3%，表現(xiàn)為淋巴結(jié)增多、增大，強(qiáng)化明顯，其中淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)鈣化3例，囊變2例。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)低于術(shù)后病理，主要與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)小、掃描層厚較厚及淋巴結(jié)強(qiáng)化較低有關(guān)，多層螺旋CT三維重建及雙源CT能譜成像對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析是筆者目前研究的重要方向。

總之，瘤體形態(tài)規(guī)則、強(qiáng)化程度高于周圍甲狀腺有助于ANG的診斷，而瘤體形態(tài)不規(guī)則、甲狀腺邊緣中斷征、細(xì)鈣化、粗鈣化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于PTC的診斷；是否多發(fā)及環(huán)狀鈣化對(duì)ANG和PTC的鑒別診斷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需結(jié)合其它表現(xiàn)綜合分析。

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Value of computed tomography in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas

Thyroid nodule Thyroid neoplasms Tomography X-ray computed

2013-02-05）

（本文編輯：沈昱平）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012A020)

310006 杭州市第一人民醫(yī)院放射科（賴旭峰、韓志江、陳文輝），病理科（項(xiàng)晶晶）

韓志江，E-mail：hzjsyy@126.com