王金忠

●藥物與臨床

右美托咪定對(duì)甲狀腺切除術(shù)拔管期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響

王金忠

甲狀腺切除術(shù)的全麻患者在蘇醒期和氣管拔管時(shí)常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)、嗆咳與躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，血壓升高可增加其手術(shù)部位出血的發(fā)生率，嗆咳及躁動(dòng)易導(dǎo)致手術(shù)結(jié)扎縫線脫落，手術(shù)區(qū)域出血會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥甚至對(duì)轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。右美托咪定為α2腎上腺能受體激動(dòng)藥，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)興奮作用。筆者通過對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)畢前使用小劑量右美托咪定，觀察其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、安全性及蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2010-08—2012-05在擇期全麻下行甲狀腺切除術(shù)患者60例,其中男25例，女35例，年齡25～56（40.7±10.3）歲，體重45～72（60.0±9.3）kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊邿o肝、腎功能異常、心血管疾病史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為0.9%氯化鈉組（A組）和右美托咪定組（B組），各30例，A組男12例，女18例，年齡25～54（40.1±7.2）歲，體重45～72（60.2±6.9）kg，手術(shù)時(shí)間60～101（76±15）min；B組男13例，女17例，年齡26～56（41.3±7.4）歲，體重47～71（59.8±6.2）kg，手術(shù)時(shí)間63～105（79±14）min。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均不使用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后建立靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）；氣管插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪唑安定30μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.12mg/kg,3min后行氣管插管。麻醉維持：靜脈恒速輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.4～0.6mg/h，必要時(shí)吸入0.5%～1.5%七氟醚,間斷注射維庫溴銨0.04mg/kg維持肌松。所有患者在開始縫皮時(shí)停用麻醉藥物，B組給予右美托咪定0.5μg/kg（用0.9%氯化鈉溶液稀釋為20ml），A組給予等量0.9%氯化鈉溶液，采用微量泵注射，15min內(nèi)輸完。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄兩組患者給藥前（T0）、給藥后10min（T1）、拔管前（T2）、拔管時(shí)（T3）和拔管后1min（T4）的MAP、HR、SpO2；記錄蘇醒期呼吸恢復(fù)睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間；觀察拔管時(shí)患者有無嗆咳（拔管時(shí)嗆咳次數(shù)＞3次者視為存在嗆咳反射）及蘇醒時(shí)有無躁動(dòng)等不良反應(yīng)。拔管標(biāo)準(zhǔn)參考Aldrete評(píng)分[1]，當(dāng)評(píng)分≥9分時(shí)方可拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較 見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

由表1可見，與T0時(shí)比較，B組雖然在T1時(shí)MAP、HR有所下降，但各時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而A組在T1～T4的MAP、HR均明顯高于T0，在T3時(shí)達(dá)到最高值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組T1～T4時(shí)MAP、HR明顯低于A組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較 見表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較

由表2可見，拔管時(shí)發(fā)生嗆咳A組13例，B組2例，蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)A組4例，B組未發(fā)生，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著麻醉藥作用的減弱，全麻患者在拔管期意識(shí)逐漸恢復(fù)，此時(shí)患者體位不適、切口疼痛以及吸痰、拔管等刺激均可造成患者劇烈的心血管反應(yīng)，血壓升高，心律增快，甚至誘發(fā)心律失常[2]。除心血管反應(yīng)外，同時(shí)還常發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)，甚至喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥，使拔管期的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于插管期,影響患者的平穩(wěn)蘇醒及轉(zhuǎn)歸。

α2受體激動(dòng)藥物的主要藥理機(jī)制是降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，表現(xiàn)為血壓和HR下降，有助于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效應(yīng),小劑量及臨床常用血藥濃度通過抗交感作用產(chǎn)生輕度低血壓（通常比基礎(chǔ)值下降10%～20%）[3]。有研究表明，合理使用右美托咪定，能夠有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[4]。Aksu等[5]發(fā)現(xiàn)行鼻成形術(shù)的患者在拔管前靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg比芬太尼1.0μg/kg能更有效地降低氣管拔管引起的氣管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但并不延長蘇醒時(shí)間。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，在0.5～1.5μg/kg的劑量范圍內(nèi)，右美托咪定隨著劑量的增大，其臨床效應(yīng)強(qiáng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但麻醉蘇醒恢復(fù)時(shí)間延長[6]。因此本研究選擇右美托咪定的劑量為0.5μg/kg是適宜可行的。

本研究結(jié)果表明，與A組比較,B組T1～T4時(shí)HR和MAP降低，說明在甲狀腺切除術(shù)縫皮時(shí)靜脈給予右美托咪定0.5μg/kg能彌補(bǔ)全麻藥物作用的減弱，降低交感神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，從而降低拔管期因多種刺激引起的血壓升高，使患者平穩(wěn)度過拔管期。但有報(bào)道稱，右美托咪定能引起低血壓和心動(dòng)過緩，對(duì)于低血容量和有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)慎用[7]，而本研究排除了有心血管疾病史的患者。筆者在手術(shù)結(jié)束前給予B組患者右美托咪定0.5μg/kg，減少了拔管期間嗆咳的發(fā)生，可能與右美托咪定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能降低拔管期間喉神經(jīng)的敏感性有關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者呼吸恢復(fù)睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），B組患者未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，說明小劑量右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的效果，并且不延長氣管導(dǎo)管拔除的時(shí)間。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)結(jié)束前使用右美托咪定，可有效維持拔管期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，有利于患者平穩(wěn)蘇醒且不影響拔管時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，是一種合理的麻醉方式。

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2012-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311225 杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院麻醉科

王金忠，E-mail:shery3512@163.com