陳慧 王秋生 陳駿萍

CO2氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)紅細(xì)胞流變特性的影響

陳慧 王秋生 陳駿萍

CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，是目前廣泛開(kāi)展應(yīng)用的手術(shù)方法之一。但CO2氣腹也可能導(dǎo)致高碳酸血癥，并可能影響到血流動(dòng)力學(xué)及血液流變性的改變。本文討論CO2氣腹腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)（LC）對(duì)紅細(xì)胞流變特性的影響，旨在探索腹腔鏡手術(shù)對(duì)血液流變性影響的程度，以利于全面認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年11至12月我院收治的擇期行CO2氣腹LC患者43例，其中男16例，女27例；年齡26～59歲，平均（46±13）歲；體重51～72 kg，平均（61±8）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。均無(wú)心、肺、肝、腎等疾病。該項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者不給予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)（Datex-Ohmeda S/5多功能監(jiān)測(cè)儀，美國(guó)Datex-Ohmeda公司產(chǎn)品）無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR），呼吸末CO2分壓（PETCO2）及氣道壓力（Paw）。麻醉方式采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3mg/kg和丙泊酚2mg/kg，插管成功后行間歇正壓通氣。依據(jù)PETCO2和Paw調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。麻醉維持采用丙泊酚6～8mg/kg靜脈微泵輸注。按需追加芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)中補(bǔ)液全部采用乳酸鈉林格液。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別于麻醉前（T1）、麻醉后氣腹前（T2）、氣腹后30min（T3）從橈動(dòng)脈抽取血樣3ml。檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血樣的血?dú)猓ǖ溊锥裙?，ABL-70血?dú)?、血電解質(zhì)分析儀），包括血酸堿度（pH值）、血氧分壓（PO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）及血紅細(xì)胞壓積（Hct）。檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血樣的紅細(xì)胞變形特性（北京普利生儀器有限公司，LBY-BX紅細(xì)胞變形儀），包括紅細(xì)胞聚集性指數(shù)、紅細(xì)胞變形性指數(shù)及紅細(xì)胞松弛性指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均采用表示，不同時(shí)點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者各時(shí)點(diǎn)血?dú)?、血電解質(zhì)變化比較 見(jiàn)表1、2。

由表1可見(jiàn)，患者各時(shí)點(diǎn)pH值、Hct差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與T1比較，PO2在T2、T3時(shí)點(diǎn)顯著增高（均P＜0.01），T3、T2兩時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T2、T1比較，PCO2在T3時(shí)間點(diǎn)顯著增高（均P＜0.05），而T1、T2兩時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由表2可見(jiàn)，患者各時(shí)間點(diǎn)血電解質(zhì)Na+，K+，Ca2+，Cl-濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 患者各時(shí)點(diǎn)血?dú)饧凹t細(xì)胞壓積比較

表2 患者各時(shí)點(diǎn)血電解質(zhì)比較

2.2 患者紅細(xì)胞流變特性的比較 見(jiàn)表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)紅細(xì)胞流變特性

由表3可見(jiàn)，各點(diǎn)紅細(xì)胞聚集性指數(shù)、變形性指數(shù)和松弛性指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

LC由于氣腹的影響，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，短時(shí)間內(nèi)對(duì)血液流變學(xué)的影響以及全面認(rèn)識(shí)氣腹所帶來(lái)的不利影響一直是臨床醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)。紅細(xì)胞的流變特性，對(duì)揭示某些心腦血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、中風(fēng)、高血壓等）的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義和臨床價(jià)值[1]。血液流變性與微循環(huán)有非常密切的關(guān)系。紅細(xì)胞變形性是指紅細(xì)胞具有改變自身形狀，以自由通過(guò)比其自身直徑小的微血管，達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)、交換O2、CO2和其它物質(zhì)的能力?？梢哉f(shuō)，紅細(xì)胞良好的變形性是維持微循環(huán)的基礎(chǔ)，維系生命運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。紅細(xì)胞受自身細(xì)胞膜的理化結(jié)構(gòu)、表面靜電荷及其它因素的影響，在血液中獨(dú)立存在，但當(dāng)這些因素發(fā)生改變時(shí)，紅細(xì)胞的聚集性就高。紅細(xì)胞聚集性增高可使血液黏度增加，影響血液流變學(xué)，導(dǎo)致血流阻力增大，造成組織、器官缺血、缺氧。紅細(xì)胞松弛性反映的是紅細(xì)胞的“彈性”，即紅細(xì)胞形變恢復(fù)的能力（包括恢復(fù)速度與程度），松弛性能好，黏滯性低。而松弛性能差時(shí)，紅細(xì)胞容易滯留于小血管，使得微灌注淤塞，物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和交換效率低，不能滿足組織、器官對(duì)物質(zhì)、氣體交換的要求，從而導(dǎo)致各種病理狀態(tài)。血液黏度增加對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生不利的影響。體內(nèi)、外物理、化學(xué)和生物因素的改變，可引起紅細(xì)胞其結(jié)構(gòu)和功能的改變或損傷，從而損傷其變形性、聚集性和松弛性等流變特性。缺氧，血漿、體液pH的變化將導(dǎo)致紅細(xì)胞變形性降低。有研究[2]表明，胞漿Ca2+增多，可引起細(xì)胞形態(tài)改變和變形能力減弱。且這種改變的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于ATP耗竭引起的變化。唐顯玲等[3]在全身麻醉對(duì)高血壓患者圍麻醉期血液流變性影響的臨床研究中觀察到，術(shù)畢隨著麻醉作用消失，血液黏度、紅細(xì)胞的聚集指數(shù)和剛性指數(shù)等指標(biāo)呈升高趨勢(shì)，在術(shù)后72h內(nèi)基本恢復(fù)到術(shù)前水平。因而認(rèn)為，術(shù)后疼痛、應(yīng)激也應(yīng)是紅細(xì)胞流變特性的影響因素之一。胡青梅[4]觀察了羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容對(duì)血液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)在羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容下，有利于改善紅細(xì)胞的流變特性，有利于微循環(huán)灌注。血液稀釋可使血液黏度降低，從而使紅細(xì)胞的變形能力增加，易于進(jìn)入微循環(huán)，從而改善組織氧供。

本文結(jié)果表明，氣腹建立后患者的紅細(xì)胞聚集性指數(shù)、變形性指數(shù)和松弛性指數(shù)與氣腹前相比，雖有差異，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明LC的氣腹可對(duì)機(jī)體血液流變性產(chǎn)生影響，引起血液黏度增加，但短時(shí)期內(nèi)血液流變學(xué)的變化對(duì)身體健康的患者影響較小。對(duì)于已有微循環(huán)障礙和血液黏滯的患者如腦血栓、冠心病、糖尿病、高血脂、肺心病，特別是高齡患者，應(yīng)注意到氣腹對(duì)血液流態(tài)的影響和所持續(xù)的時(shí)間，對(duì)此類患者可采用調(diào)節(jié)微循環(huán)和降低血液黏度的藥物，改善微循環(huán)，保證組織和臟器微循環(huán)的正常灌流，預(yù)防因血液黏度增高所誘發(fā)的并發(fā)癥。

CO2氣腹使得術(shù)中血液中PCO2升高，麻醉期間的常規(guī)做法是調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，盡大可能維持PCO2接近正常范圍，以維持正常的生命體征。本研究中患者血液PCO2在T3時(shí)間點(diǎn)比T2、T1高，但pH值并未顯著改變。

[1] Caimi G,Lo Presti Pi．Techniques to evaluate deformability in diabetes mellitus[J]．Acta Diabetologic,2004,41(3):99-103．

[2] 許鋒,胡林,肖文波．血液流變學(xué)中影響紅細(xì)胞變形性的因素分析[J]．貴州大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21(3):279-281．

[3] 唐顯玲,王春艷,李著華,等．全身麻醉對(duì)高血壓病人圍麻醉期血液流變性影響的臨床研究[J]．中國(guó)血液流志,2006,16(1):61-63．

[4] 胡青梅．羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容對(duì)血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的影響 [J]．中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2007,35(9):680-681．

2012-04-18）

（本文編輯：田云鵬）

315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail：junping.chen@yahoo.com.cn