江寅芳 祝明華 費(fèi)紅麗 許君芳 楊運(yùn)海

握球法在預(yù)防PICC置管后靜脈血栓形成的效果研究

江寅芳 祝明華 費(fèi)紅麗 許君芳 楊運(yùn)海

外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC）是目前臨床腫瘤患者化療給藥的常用途徑。然而靜脈血栓形成已成為目前置管后并發(fā)癥中發(fā)病率較高且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)31.7%～38.5%[1-3]，嚴(yán)重危及患者的生命。然而目前尚無關(guān)于藥物阻止PICC上肢靜脈血栓形成的方法及有效性的報道[4]。因此，有效的護(hù)理干預(yù)成為目前預(yù)防置管后上肢靜脈血栓形成的研究重點(diǎn)之一。本研究通過多中心隨機(jī)病例對照研究，發(fā)現(xiàn)置管后積極握球鍛煉能有效減少靜脈血栓的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選擇2012-01—11住院治療并接受PICC置管的腫瘤患者489例。其中杭州市第一人民醫(yī)院137例，杭州市腫瘤醫(yī)院265例，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院87例。入選患者均符合：（1）PICC置管的適應(yīng)證；（2）初次行PICC置管；（3）患肺癌或胃、腸癌；（4）知情同意參加本研究。根據(jù)患者納入本實(shí)驗時為單或雙月分為實(shí)驗組（276例）和對照組（213例）。實(shí)驗組男173例，女103例，年齡42～82（58±12）歲。肺癌161（58.3%）例，胃癌46（16.7%）例，腸癌69（25.0%）例。對照組男132例，女81例，年齡37～78（55±10.6）歲。肺癌109（51.2%）例，胃癌42（19.7%）例，腸癌62（29.1%）例。排除下列情況：（1）有PICC置管禁忌證；（2）神志不清；（3）處于惡性腫瘤終末期，無力進(jìn)行自主活動；（4）依從性差。兩組患者性別、年齡及所患基礎(chǔ)疾病組成的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 PICC導(dǎo)管均采用美國BD公司生產(chǎn)的5F導(dǎo)管，彈力球為導(dǎo)管的經(jīng)銷商統(tǒng)一提供。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的PICC輸液小組成員實(shí)施PICC置管，按照全國統(tǒng)一的規(guī)范操作流程經(jīng)肘貴要靜脈對患者行PICC置管。置管后對兩組患者均根據(jù)BD公司發(fā)放的宣傳冊對其實(shí)行置管后知識宣教，實(shí)驗組在常規(guī)宣教內(nèi)容上增加指導(dǎo)患者連續(xù)用力握球動作的內(nèi)容，從PICC置管次日開始，操作采用患側(cè)手，早、中、晚多次進(jìn)行。要求1次握球時間達(dá)2s，每次連續(xù)握球次數(shù)≥30次，累計握球≥1 000次/d，連做2周。每天由指定的責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行評估和指導(dǎo)，督促患者積極進(jìn)行鍛煉。確定靜脈血栓的方法為：彩超顯示血栓形成。對有上肢腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化等癥狀者隨時行B超檢查以明確診斷，無癥狀者2周后常規(guī)行B超檢查。統(tǒng)計置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)為評價指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間計數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生情況見表1。

表1 研究組和對照組置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生情況

由表1可見，實(shí)驗組置管2周內(nèi)靜脈血栓發(fā)生較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成[5]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，引起惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的始動因素是置管對血管內(nèi)壁的損傷：導(dǎo)管本身是一個異物，加上導(dǎo)管材質(zhì)較硬或者穿刺過程都可能會直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)引起血栓；再則PICC導(dǎo)管較長，又長期漂浮在血管中，影響正常的血流，尤其是在上肢血管較細(xì)的部位引起靜脈血流滯緩,容易形成層流和渦流而產(chǎn)生微血栓。其次是由于腫瘤患者體質(zhì)的特殊性，King等[6]認(rèn)為PICC相關(guān)血栓的形成有可能與腫瘤患者高凝狀態(tài)有關(guān)：腫瘤細(xì)胞能直接激活凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致凝血酶的形成，同時還能間接通過刺激單核細(xì)胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化，激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血，同時，腫瘤細(xì)胞還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以致加劇高凝狀態(tài)；此外，血流淤滯也是目前導(dǎo)致腫瘤患者血栓形成的一個非常重要的因素。本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長時間臥床的患者要比經(jīng)?；顒拥幕颊甙l(fā)生靜脈血栓的比例明顯增高。腫瘤患者由于疾病原因或者化療后體質(zhì)虛弱，長時間臥床休息，或者置管后對導(dǎo)管的顧忌導(dǎo)致患者活動減少，引起血流緩慢，血液黏稠度高而發(fā)生血栓。靜脈血液緩慢時可致組織缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，使局部產(chǎn)生凝血酶聚集而形成血栓。

鑒于靜脈血栓可能造成肺栓塞，進(jìn)而危及生命，對靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防性治療是非常重要和必要的。對于血液高凝狀態(tài)而導(dǎo)致的血栓形成，理論上采用抗凝治療可以降低血栓的發(fā)生率，然而在一些隨機(jī)研究均未能顯示低劑量華法林和低分子肝素能減低血栓的發(fā)生率[7]，相反還可能增加出血的風(fēng)險。第7屆美國抗血栓及溶栓治療胸科醫(yī)生大會不推薦對腫瘤患者以及埋有導(dǎo)管的患者預(yù)防性使用抗凝劑[8]。因此采取有效的護(hù)理干預(yù)成為預(yù)防靜脈血栓的研究重點(diǎn)。針對血栓形成的原因，除了目前文獻(xiàn)報道采用優(yōu)質(zhì)的、合適管徑的導(dǎo)管、熟練規(guī)范的穿刺和維護(hù)技巧可以在一定程度上減少靜脈血栓的形成，從理論上說，增加肢體的活動鍛煉，加快血液的流速，避免血液淤滯應(yīng)該能減少靜脈血栓的發(fā)生率。本研究即根據(jù)此原理，在置管后2周內(nèi)通過積極握球鍛煉促進(jìn)前臂肌群的收縮，促進(jìn)靜脈回流來減少置管側(cè)靜脈血栓的形成。

為排除其它影響血栓形成因素對研究的干擾，本研究選擇特定的研究對象，相對固定的操作者、采用統(tǒng)一品牌和管徑的導(dǎo)管，對初次置管患者選擇同一肢體和血管進(jìn)行穿刺。本研究強(qiáng)調(diào)患者握球鍛煉時應(yīng)盡量按照要求的頻度和強(qiáng)度，以達(dá)到有效的鍛煉效果；同時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體等其它可能致血液流動緩慢的行為來影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在靜脈血栓的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，說明積極握球鍛煉可以有效預(yù)防PICC置管后血栓形成。

本研究僅在置管后2周內(nèi)對患者進(jìn)行指導(dǎo)和觀察，雖然具有一定的局限性，但事實(shí)上置管后2周內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率最高。根據(jù)Walshe等[9]報道：有癥狀PICC相關(guān)血栓導(dǎo)致拔管的70%發(fā)生在置管后第1周，30%發(fā)生在置管后第2周。King等[6]研究報道PICC相關(guān)血栓發(fā)生平均時間為15d。當(dāng)然，本研究建議：置管2周后也同樣應(yīng)鼓勵患者勤加鍛煉，鼓勵患者置管側(cè)肢體適度活動，促進(jìn)靜脈回流，避免血液淤滯，盡可能減少置管后期靜脈血栓的發(fā)生。

在本研究中，肺癌和胃、腸癌患者PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率實(shí)驗組為8.3%，對照組為15.0%，與國內(nèi)一些文獻(xiàn)的報道相比仍較高。分析原因可能與血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及疾病的類型不同有關(guān)。在吳紅娟[10]的研究中血栓發(fā)生率僅有1.5%，但她們僅對有臨床癥狀的患者做B超確診，導(dǎo)致一些無癥狀血栓可能出現(xiàn)漏診。實(shí)際上無癥狀血栓的發(fā)生率很高。Luciani[11]發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓超過一半是無癥狀的。而本研究為提高診斷的精確度全部采用B超確診，所以靜脈血栓的陽性比例明顯增高。在腫瘤類型上，國內(nèi)其它文獻(xiàn)報道均針對所有類型腫瘤的總體血栓發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，而本研究為在臨床中更容易積累陽性病例數(shù)，而選擇的3種腫瘤類型本身靜脈血栓的發(fā)生率就比其它惡性腫瘤高。有研究報道，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險性比普通人群高7倍,其中血液腫瘤的危險性最高，其次就是肺癌和胃、腸道腫瘤[12]。但本研究中PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率比國外報道的數(shù)據(jù)卻略低，分析原因可能與本研究已剔除神志不清、終末期無力活動、依從性差等發(fā)生靜脈血栓的高危人群有關(guān)。

PICC為腫瘤患者提供了一條無痛性的靜脈輸液通道，已被廣泛的腫瘤患者接受，但由于各種因素導(dǎo)致部分患者深靜脈血栓形成，不僅給治療和護(hù)理帶來不便，嚴(yán)重者可能危及患者生命。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，積極握球可以有效地減少肺癌和胃、腸癌患者PICC置管后靜脈血栓的形成。本研究雖局限于肺癌和胃、腸癌患者，但從理論上說，積極和正確的握球鍛煉法同樣適用于其他的中心靜脈置管后的患者，我們將在進(jìn)一步的研究中進(jìn)行驗證。握球鍛煉法操作簡單，比單純的握拳法更能使患者配合，今后可以在PICC置管后的護(hù)理中廣泛推廣。

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2012-12-25）

（本文編輯：楊麗）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（江寅芳）；杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院（祝明華）；杭州市腫瘤醫(yī)院（費(fèi)紅麗、許君芳）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（楊運(yùn)海）