湯蓓蕾 王立中 常向陽(yáng)

布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中效能的比較

湯蓓蕾 王立中 常向陽(yáng)

目的比較布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因低濃度在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的效能。方法選取450例足月初產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為布比卡因組、左旋布比卡因組和羅哌卡因組，每組各150例。給予0．050%、0．075%、0．100%、0．125%和0．150%濃度的各組局麻藥復(fù)合舒芬太尼0．5μg/ml實(shí)施患者硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛（PCEA）（各濃度30例）。鎮(zhèn)痛負(fù)荷量8 ml，背景量5 ml/h，PCEA量5 ml，鎖定時(shí)間15 min。觀察鎮(zhèn)痛效果及記錄產(chǎn)科相關(guān)情況。結(jié)果布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛50%及95%有效濃度分別為0．043%和0．198%、0．055%和0．254%、0．058%和0．269%。鎮(zhèn)痛效能相對(duì)中位數(shù)潛力（95%CI）分別為布比卡因/左旋布比卡因：0．7808（0．4601～1．1655），布比卡因/羅哌卡因：0．7378（0．4241～1．0980），左旋布比卡因/羅哌卡因：0．9449（0．6064～1．4251）。logistc回歸分析顯示鎮(zhèn)痛效果與局麻藥濃度明顯相關(guān)（OR=1．451，P＜0．05），與局麻藥種類無(wú)相關(guān)性（OR=0．576，P＞0．05）。結(jié)論硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，3種局麻藥鎮(zhèn)痛效能相似，鎮(zhèn)痛效果主要取決于藥物濃度。

布比卡因 左旋布比卡因 羅哌卡因 鎮(zhèn)痛 產(chǎn)科 硬膜外

【 Abstract】 ObjectiveTo compare the epidural analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine in patient-controlled labor analgesia．MethodsFour hundred and fifty term nulliparous women were randomly assigned to receive patient-controlled epidural labor analgesia with bupivacaine,levobupivacaine or ropivacaine combined with 0．5μg/ml sufentanil(n=150 in each group),and each group were divided into 5 subgroups with concentrations of 0．050%,0．075%, 0．100%,0．125%and 0．150%,respectively(n=30 in each subgroup)．The initial bolus of the anesthetic solution was 8 ml,followed by continuous background infusion of 5 ml/h,bolus dose of 5 ml and a lockout of 15 min．The results of analgesia and obstetrics were recorded．ResultsNo demographic and obstetric data differences were found among three groups(P＞0．05)．The 50%and 95%effective concentrations for epidural labor analgesia were 0．043%and 0．198% (bupivacaine),0．055%and 0．254%(levobupivacaine),0．058%and 0．269%(ropivacaine),respectively．The relative median potencies(95%CI)of three local anesthetics were bupivacaine/levobupivacaine:0．7808(0．4601～1．1655),bupivacaine/ropivacaine:0．7378(0．4241～1．0980), and levobupivacaine/ropivacaine:0．9449 (0．6064～1．4251)．Logistic regression analysis showed that the analgesic effect was significantly related to the concentration of local anesthetics(OR=1．451,P＜0．05),with a poor relation to the type of local anesthetic(OR=0．576,P＞0．05)．ConclusionThe relative analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine are similar under epidural labor analgesia at low concentration．The analgesic effect mainly depends on the concentration of local anesthetics．

布比卡因是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用的局麻藥。近年來(lái)，新型局麻藥左旋布比卡因和羅哌卡因由于具有毒性低、對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響輕等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，但目前關(guān)于這3種局麻藥在分娩鎮(zhèn)痛中效能的研究還存在不同意見(jiàn)[3]。因此，筆者對(duì)布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因在低濃度范圍內(nèi)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效能進(jìn)行比較，為臨床上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛局麻藥的合理選擇和使用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2007-08—2008-06在我院分娩的足月（孕周≥37周）初產(chǎn)婦450例，單胎頭位，要求自然分娩及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并簽署硬膜外分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為布比卡因組、左旋布比卡因組和羅哌卡因組，每組各150例。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重≥100kg或身高＜150cm，合并胎兒窘迫、頭盆不稱或妊娠期高血壓綜合征等異常產(chǎn)科情況及存在硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證者。3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法 采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法評(píng)分[4]（VAS，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛）。如VAS＞5分，開(kāi)放外周靜脈，以5～10ml/kg速度輸注乳酸林格液。選擇L2～3或L3～4硬膜外間隙穿刺，并向頭側(cè)置管4cm。按隨機(jī)數(shù)字表法將每組患者再分5組，每組30例，分別使用不同濃度的麻醉藥。布比卡因組：給予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%濃度的布比卡因（批號(hào)070502，上海禾豐制藥有限公司）；左旋布比卡因組：給予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%濃度的左旋布比卡因（批號(hào)20070601，珠海民彤制藥有限公司）；羅哌卡因組：給予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%濃度的羅哌卡因（批號(hào)HB1098，瑞典Astra Zeneca公司）。鎮(zhèn)痛負(fù)荷量8ml。當(dāng)VAS≤2分，采用患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。參數(shù)設(shè)定為背景量5 ml/h，PCEA量5ml，鎖定時(shí)間15 min。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，如產(chǎn)婦出現(xiàn)屏氣無(wú)力、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況時(shí)則停止鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察項(xiàng)目 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)，測(cè)量血壓和心率，檢查宮口，產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦無(wú)創(chuàng)血壓、心率和血氧飽和度，并以牛津Sonicaid FM800監(jiān)護(hù)儀（英國(guó)Huntleigh公司）監(jiān)測(cè)胎心和宮內(nèi)壓。記錄鎮(zhèn)痛開(kāi)始后30min及隨后每小時(shí)至胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦VAS、阻滯平面、下肢運(yùn)動(dòng)功能[5]改良Bromage評(píng)分，0為運(yùn)動(dòng)無(wú)影響，1為不能屈髖，2為不能屈膝，3為不能屈髁）、血壓和心率。同時(shí)記錄產(chǎn)婦可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓（收縮壓＜90mmHg）、搔癢或惡心、嘔吐等。記錄產(chǎn)科情況包括鎮(zhèn)痛前是否破膜、產(chǎn)程中有無(wú)縮宮素使用、產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式。新生兒娩出后記錄體重及Apgar評(píng)分。產(chǎn)后24h隨訪，記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度（1為優(yōu)，2為良，3為可，4為差）及有無(wú)背痛或頭痛等不良反應(yīng)。

1.4 鎮(zhèn)痛效果判定 給予鎮(zhèn)痛負(fù)荷量后30min，仍VAS＞2分，或在30 min內(nèi)VAS≤2分，但隨產(chǎn)程進(jìn)展VAS＞2分，視為鎮(zhèn)痛無(wú)效。相反則認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效。鎮(zhèn)痛無(wú)效者，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5ml，若20min后仍VAS＞2分，則認(rèn)為導(dǎo)管未正確位于硬膜外腔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)[M（QR）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis法。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。Probit回歸分析計(jì)算各藥50%及95%硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效濃度（EC50及EC95），鎮(zhèn)痛效果與各因素間的關(guān)系采用logistc回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)科相關(guān)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)科相關(guān)情況比較

由表2可見(jiàn)，3組產(chǎn)科一般情況包括鎮(zhèn)痛前破膜率、宮口大小、產(chǎn)程時(shí)間和剖宮產(chǎn)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 鎮(zhèn)痛效應(yīng) 3組局麻藥不同濃度與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)系及3種局麻藥EC50和EC95濃度詳見(jiàn)圖1和表4。相對(duì)中位數(shù)潛力（95%CI）分別為布比卡因/左旋布比卡因：0.7808（0.4601～1.1655），布比卡因/羅哌卡因：0.7378（0.4241～1.0980），左旋布比卡因/羅哌卡因：0.9449（0.6064～1.4251）。logistc回歸分析顯示鎮(zhèn)痛效果與局麻藥濃度呈正相關(guān)（OR=1.451，P＜0.05），與局麻藥種類無(wú)相關(guān)性（OR=0.576，P＞0.05），而與其他因素包括產(chǎn)婦身高、體重、年齡、是否破膜及縮宮素使用、鎮(zhèn)痛前疼痛程度和胎兒體重均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表3 各組鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)比較

圖1 3種局麻藥濃度與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)系

表4 3種局麻藥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛EC50及EC95有效濃度（%）

2.4 3組新生兒情況 3組新生兒平均體重分別為布比卡因組（3 234±382）g，左旋布比卡因組（3 310±369）g，羅哌卡因組（3 250±423）g，各組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新生兒1 min Apgar評(píng)分＜7分共3例，分別為布比卡因組2例，羅哌卡因組1例。5min Apgar評(píng)分均＞7分。

3 討論

現(xiàn)代硬膜外分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展主要趨勢(shì)是低濃度局麻藥與小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥的復(fù)合[6]，主要目的是進(jìn)一步減少鎮(zhèn)痛對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響，從而降低對(duì)產(chǎn)程的干擾。與同濃度布比卡因相比，左旋布比卡因和羅哌卡因具有心臟毒性低和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。因此，這兩種新型局麻藥可能較適合用于產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛，但對(duì)各藥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效能比尚有分岐[3，7-8]。

臨床上常采用上下序貫法測(cè)定局麻藥鎮(zhèn)痛效能。Polley等[3]采用該法發(fā)現(xiàn)羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)較布比卡因鎮(zhèn)痛效能低40%，因此在同濃度下，羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較布比卡因輕，主要由于兩種麻醉藥存在不同鎮(zhèn)痛效能，而左旋布比卡因與布比卡因鎮(zhèn)痛效能則相似[7]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，左旋布比卡因與羅哌卡因相似[9]。由于這些報(bào)道均是在其中兩種麻醉藥之間比較，各研究間存在研究對(duì)象、方法或評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)間的差異，因此很難對(duì)這些不同研究結(jié)果進(jìn)行直接比較。Buyse等[6]應(yīng)用上下序貫法在同一研究中直接比較這3種麻醉藥的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效能，發(fā)現(xiàn)各藥鎮(zhèn)痛效能順序大致為：布比卡因＞左旋布比卡因≥羅哌卡因，但該法僅觀察了藥物濃度反應(yīng)曲線中一點(diǎn)，即EC50的藥物效應(yīng)，而缺乏對(duì)整個(gè)藥物反應(yīng)曲線的形狀及斜率等信息的了解。因此，其研究得出的各藥效能比率僅能反映藥物濃度在EC50的情況，而不能就此了解更高濃度如EC95的真實(shí)情況。

筆者通過(guò)Probit回歸分析發(fā)現(xiàn)，雖然布比卡因EC50和EC95低于左旋布比卡因和羅哌卡因，但在0.05%～0.15%濃度內(nèi)，3種麻醉藥鎮(zhèn)痛效能差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistc回歸分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果主要與局麻藥濃度呈正相關(guān)，而與局麻藥種類無(wú)明顯相關(guān)性。本結(jié)果與Buyse等[6]研究結(jié)果間差異的原因：（1）研究方法不同，Buyse采用上下序貫法；（2）舒芬太尼濃度的差異，Buyse采用0.75μg/ml濃度；（3）評(píng)定方法差異，Buyse僅觀察了鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而本研究鎮(zhèn)痛效果評(píng)定包括了整個(gè)鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)期及第一產(chǎn)程。

3種麻醉藥鎮(zhèn)痛效能相似，提示羅哌卡因或左旋布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)功能影響輕的特點(diǎn)可能更多是由于藥物本身特性。因此，在相同濃度情況下，兩者用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能優(yōu)于布比卡因。但本研究中，0.05%～0.15%濃度內(nèi)3種局麻藥對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能的影響相似，對(duì)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于低濃度布比卡因本身對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，或許在較高濃度時(shí)差異才能體現(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在臨床常用的低濃度范圍內(nèi)，布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效能相似，鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要取決于藥物的濃度。

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Comparison of epidural analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine in patient-controlled labor analgesia

Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine Analgesia ObstetricalEpidural

2012-08-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314000 嘉興市婦幼保健院麻醉科

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