陳曉麗 王漢旻 張旭 金得辛 夏君慧

大腦前動脈區(qū)域腦梗死解剖模式、臨床表現(xiàn)及預后的研究

陳曉麗 王漢旻 張旭 金得辛 夏君慧

目的 探討大腦前動脈（ACA）區(qū)域腦梗死患者的臨床特點及其預后。方法 分析經(jīng)頭顱MRI證實為大腦前動脈區(qū)域急性腦梗死的80例患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學特點、同時隨訪3個月觀察其預后。按照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）標準，改善程度分為預后良好組和不良組。結果 93．75%患者存在運動癥狀，其中以下肢癱為重；影像學發(fā)現(xiàn)累及部位以胼胝體為最多（72．5%）；而病因主要以大動脈粥樣硬化為主（72．5%），其中ACA本身動脈粥樣硬化占84．4%。3個月隨訪根據(jù)預后情況將80例患者分為預后良好組（68例），預后不良組（12例），其中出現(xiàn)2例（2．5%）患者死亡；多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運動區(qū)病變（OR 6．063，1．374～16．415，P=0．014）、基線NDS評分（OR 4．004，1．018～5．49，P=0．045）是ACA區(qū)域腦梗死患者預后不良的獨立危險因素。 結論 ACA區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)主要以運動癥狀為主，以胼胝體為主要累及部位；病因上以ACA動脈粥樣硬化為主；短期隨訪發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死臨床預后相對較好，一些癥狀和體征可提示本病的診斷及預后。

大腦前動脈 腦梗死 臨床表現(xiàn) 預后

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical features,lesion pattern and prognosis of patients with anterior cerebral artery(ACA)territory stroke．MethodsEighty patients with acute ischemic stroke in ACA territory confirmed by MRI were admitted from 2009 to 2012,the patients were followed up for 3 months．The demographics,risk factors,clinical features,laboratory and neuroimaging data of patients were analyzed．ResultsMotor deficit was the most common symptom accounting for 93．75%，especially in the lower extremity．Corpus callosum was most frequently involved accounting for 72．5%．The presence of atherosclerosis infarction accounted for 72．5%，among which stenosis of ACA atherosclerosis was 84．4%．The presence of cardioembolic infarction was only 12．5%．The patients were classified into good prognosis group(68 patients)and poor prognosis group(12 patients)according to the NDS score after 3-months follow-up．Two patients died within three months with an in-mortality rate of 2．5%．Multivariate logistics regression analysis demonstrated that both the baseline NDS and supplementary motor area(SMA)involved were independent risk factors for poor outcome．ConclusionsPatients with infarcts in the ACA territory generally have a favorable outcome,except having the high baseline NDS score or supplementary motor area involved．

大腦前動脈（ACA）區(qū)域腦梗死發(fā)病率較低，占卒中人群約1.1%～3%[1-2]。Kang等[3]報道100例患者，詳細闡述了韓國大腦前動脈區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及病因、發(fā)病機制，目前國內(nèi)有關該方面的研究較少。為此本研究探討浙江南部地區(qū)大腦前動脈區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及病因、發(fā)病機制，分析大腦前動脈各區(qū)域腦梗死預后情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組患者為2009-04—2012-03在我院住院經(jīng)MRI彌散加權序列（DWI）證實為大腦前動脈區(qū)域急性腦梗死患者80例，均來自浙南地區(qū)。其中男42例，女38例，年齡28～92（68.78±11.58）歲。既往有高血壓71例，糖尿病31例，心房顫動16例，卒中病史11例，吸煙史31例，飲酒史16例。排除同時合并其他血管區(qū)域腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)血管痙攣的患者。運動癥狀75例（93.75%），單下肢癱18例；偏癱53例，下肢癱瘓為重41例；雙下肢癱4例，嚴重運動障礙22例（MRC評分將肌力分為5級，6個水平，本組研究將MRC評分＜3級設為嚴重運動障礙）。尿失禁32例；感覺障礙：偏身感覺障礙18例，單下肢感覺障礙10例，淡漠20例，失語12例，強握反射20例，認知功能損害12例。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查和輔助檢查 所有患者均行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)，胸部CT、12導聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭顱MRI，頭顱及頸部MRI血管成像（MRA）檢查。部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查；詳細詢問患者既往病史、個人史、并評估患者3個月后轉歸情況。

1.2.2 血管區(qū)域和組織學定位解剖 將ACA分為A1段（水平段）、A2段（上升段）、A3段（膝段）、A4段（胼周段）、A5段（終段）5個部分；ACA皮層支支配區(qū)域包括胼胝體嘴部、膝部、體部、壓部、扣帶回、額極、額上回內(nèi)側面、運動輔助區(qū)、旁中央小葉、楔葉；深穿支主要支配內(nèi)囊前肢和尾狀核頭的下部；主干包括皮層支+深穿支病變部位[4]。病因分型采用TOAST分型：（1）動脈粥樣硬化（本文將動脈粥樣硬化分為頸內(nèi)動脈病變所致和ACA本身動脈粥樣硬化病變）；（2）心源性栓塞；（3）其他原因；（4）不明原因。

1.2.3 預后轉歸評估 按照卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）標準[5]。從患者意識水平、凝視功能、面癱語言、上肢功能、步行能力等8方面，在發(fā)病1、3周及出院90d時對患者進行評估。將腦梗死患者的功能轉歸分為4級：（1）顯著進步：NDS改善50%，（2）進步：NDS改善25%～49%，（3）無改善:NDS改善＜25%，（4）死亡。將顯著改善及進步歸為良好，無改善及死亡歸為不良。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，比較采用t檢驗，獨立危險因素采用多變量Logistic回歸分析確定。

2 結果

2.1 頭顱MRI結果 80例患者中，頭顱MRI顯示左側病灶50例，右側病灶26例，雙側病灶4例。累及胼胝體58例，其中累及膝部26例，體部22例，嘴部3例，壓部7例；累及扣帶回20例，其中輔助運動區(qū)18例，額極30例，基底節(jié)12例，ACA主干12例，出血轉換3例。

2.2 ACA區(qū)域腦梗死病因及發(fā)病機制 心源性栓塞10例（12.5%），其中房顫8例，卵圓孔未閉2例；大動脈粥樣硬化58例?；旌蠙C制8例；抗心磷脂抗體綜合征1例；不明原因3例。大動脈粥樣病變中，ACA大動脈粥樣硬化49例（84.4%），A1段病變12例、A2段22例、A3段15例，其中以A2段病變最多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；頸內(nèi)動脈病變9例。頸內(nèi)動脈病變機制主要為低灌注合并動脈-動脈栓塞。ACA大動脈粥樣硬化發(fā)病機制分為分支病變閉塞、局部血栓形成、動脈、動脈栓塞、分支動脈閉塞合并動脈、動脈栓塞。

2.3 胼胝體累及與病因關系 影像學檢查發(fā)現(xiàn)累及胼胝體最為多見[58例（72.5%）]，將其進一步進行病因分析發(fā)現(xiàn)，在ACA病變中比例為87.8%（43/49），頸內(nèi)動脈病變中為33.3%（3/9），心源性梗死中為40.0%（4/10），其中以ACA本身病變梗死患者中胼胝體受累最多。

2.4 臨床轉歸 本組患者隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)預后良好68例，預后不良12例，其中死亡2例（2.5%）。預后不良組中心源性栓塞2例，1例為卵圓孔未閉導致病變（圖2），另外1例為房顫引起腦梗死伴出血轉化；其余10例病因為大動脈粥樣硬化所致。本研究將臨床特征中性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、心房顫動、發(fā)病機制、病變部位、基線NDS評分作為自變量，臨床轉歸情況（預后良好和預后不良）作為應變量，進行回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運動區(qū)病變、基線NDS評分是預測臨床轉歸的獨立危險因素（表1）。

表1 ACA區(qū)域腦梗死患者臨床轉歸多因素Logistic回歸分析

由表1可見，轉歸良好組與轉歸不良組兩組比較除在輔助運動區(qū)和基線NDS評分差異有統(tǒng)計學意義之外，余項目差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

本組研究發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死臨床表現(xiàn)中運動障礙占93.75%，與Kumral等[2，6]報道93.3%～96.0%一致，為ACA區(qū)域腦梗死最常見的臨床表現(xiàn)，與國內(nèi)王欽等[7]報道相似。其中以下肢癱瘓為重，這與病灶累及輔助運動區(qū)或旁中央小葉附近有關，該區(qū)聯(lián)系運動纖維主要是下肢。其次表現(xiàn)為尿失禁，精神淡漠。尿失禁目前尚未發(fā)現(xiàn)肯定的解剖生理基礎；精神淡漠考慮與胼胝體、優(yōu)勢半球前額葉內(nèi)側、扣帶回受累有關[3，8]；故臨床上遇到以下肢癱瘓為重伴尿失禁、淡漠的患者要高度懷疑ACA區(qū)腦梗死可能，行頭顱MRI可以進一步證實。

病因主要以大動脈粥樣硬化為主（72.5%），遠高于Arboix[1]報道的29%，但與韓國、日本等[9]報道相似。在我們的研究中，心源性栓塞相對發(fā)病較少，占12.5%，明顯低于Kumral E，Arboix A報道的27%～45%。究其原因：（1）大腦中動脈為頸內(nèi)動脈最直接主干，其血液供應區(qū)域范圍大，故心源性腦梗死以MCA區(qū)域為主；但本研究僅僅局限于ACA區(qū)域腦梗死，故心源性腦梗死占比例少，這方面比較符合腦血液供應病理生理機制；（2）可能與研究患者人群亦有關；西方人群ACA區(qū)域腦梗死以心源性梗死為主，東南亞地區(qū)人群ACA區(qū)域腦梗死以動脈粥樣硬化為主[1-2，5-6，10]。提示臨床醫(yī)生在尋找病因時，一定要作血管影像學檢查。大動脈粥樣硬化腦梗死病因進一步分為頸內(nèi)動脈病變9例和ACA大動脈粥樣硬化49例。ACA大動脈粥樣硬化占84.4%。以ACA本身動脈粥樣硬化導致腦梗死，主要累及A2、A3段為主，其中A2段多于A3段，A1最為少見，提示病變以A2好發(fā)，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這同kang等[3]報道結果一致。至于粥樣硬化發(fā)生在A2段而不是A1段的原因目前尚不明確，可能與前交通動脈的存在使A1段動脈硬化常表現(xiàn)為無癥狀性有關。

影像學檢查還發(fā)現(xiàn)累及部位以胼胝體為最多，占72.5%，其次為額極，扣帶回，輔助運動區(qū)，基底節(jié)。本組研究中發(fā)現(xiàn)累及胼胝體共58例，主要累及膝部、體部，很少累及嘴部和壓部。與國內(nèi)多學者報道以膝部、體部多見相符[11]。既往認為胼胝體處血供豐富[12]，不易出現(xiàn)缺血事件。但本組研究發(fā)現(xiàn)胼胝體累及較多，與王欽等[7]報道相一致，與既往研究結果存在不同之處，可能隨著MRI應用，胼胝體處腦梗死被越來越多的發(fā)現(xiàn)并報道有關。在病因上進一步分析發(fā)現(xiàn)累及胼胝體與ACA動脈本身大動脈粥樣硬化有關（P＜0.05）。原因可能為腦血管動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生血流動力學的改變導致的,尤其是ACA本身動脈粥樣硬化病變時更易發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死近期轉歸中病死率為2.5%，這同Arboix等[1-2]報道0%～7.8%基本一致，明顯低于Arboix報道大腦中動脈區(qū)域腦梗死病死率（17.3%）。本組研究存在預后不好的12例中，10例均為ACA A3段之前本身動脈粥樣硬化受累所致；僅有2例見于心源性栓塞，其中1例為卵圓孔未閉，1例為心源性梗死后出血轉化導致。與MCA區(qū)域心源性梗死不同，ACA區(qū)域心源性梗死相對預后較好，可能與雙側ACA系統(tǒng)存在豐富的側支循環(huán)，其次MCA支配區(qū)域心源性梗死發(fā)生致命性大面積梗死概率更高。本文卵圓孔未閉導致ACA近端區(qū)域梗死，與雙側ACA共干變異有關。ACA區(qū)域腦梗死大多預后較好，其原因是:ACA區(qū)域血供豐富，側支循環(huán)較好，病情可迅速好轉。本組患者積極對癥治療后，預后良好者68例，不良者12例。兩者比較發(fā)現(xiàn)存在一定基線差異，同時本研究進一步行非條件多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運動區(qū)病變（OR6.063，1.374～16.415，P=0.014）、基線NDS評分（OR4.004，1.018～5.49，P=0.045），提示臨床轉歸與基礎NDS評分、病變部位是有關的。

總之，大腦前動脈區(qū)域腦梗死臨床表現(xiàn)以運動癥狀為主，病變部位以胼胝體受累較為突出；ACA動脈粥樣硬化是浙南地區(qū)人群ACA區(qū)域腦梗死的主要病因，短期隨訪臨床預后相對較好，一些癥狀和體征可提示ACA區(qū)域腦梗死診斷和預后，因此臨床工作中要特別注意對這些癥狀的識別和處理。

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Lesion pattern,clinical features and prognosis in patients with anterior cerebral artery territory stroke

Anterior cerebral artery Brain infarction Clinical feature Outcome

2012-09-15）

（本文編輯：楊麗）

溫州市科技計劃資助項目（Y20100149）

325000 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科

夏君慧，E-mail：xiajh@hospl.ac.cn