王明千，齊振熙，馬長(zhǎng)生，杜傳寶，張 彥

（1.深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518010；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

成人“漂浮肘”損傷是指同側(cè)肱骨與尺橈骨同時(shí)骨折，導(dǎo)致整個(gè)肘關(guān)節(jié)成連枷狀的損傷。臨床發(fā)現(xiàn)少兒“漂浮肘”損傷也是同樣表現(xiàn)。但因少兒骨骺正處在發(fā)育中，給治療帶來(lái)較多困難，故采用正確有效的微創(chuàng)治療顯得尤為重要。我院自2006年7月至2011年12月收治的28例少兒漂浮肘損傷患者，采取閉合復(fù)位或微創(chuàng)手術(shù)鋼針內(nèi)固定術(shù)，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床常用漂浮肘骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，①Ⅰ型為骨干骨折型：肱骨髁以上的肱骨干和尺橈骨中下1／3同時(shí)發(fā)生骨折；②Ⅱ型為近肘骨折型：肱骨髁部和尺橈骨近段同時(shí)發(fā)生骨折；③Ⅲ型為混合骨折型：肱骨干與尺橈骨近段或肱骨髁部與尺橈骨干中下1／3同時(shí)發(fā)生骨折；④Ⅳ型為多段骨折型：肱骨和尺橈骨同時(shí)有一骨或一骨以上發(fā)生多段骨折；⑤V型為開(kāi)放骨折型：一骨或一骨以上為開(kāi)放性骨折。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［2］① 除外病理性骨折；② 肱骨除外單純肱骨內(nèi)髁或外髁骨折，尺骨除外單純冠狀突骨折，橈骨除外橈骨小頭及橈骨頸骨折；③ 除外不愿意接受手術(shù)治療者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］① 年齡在2～13歲之間；② 同側(cè)肢體的肱骨干和前臂同時(shí)骨折；③能夠接受手術(shù)且家屬知情同意。

1.2 一般資料 本組28例中，男18例，女10例；年齡2～13歲，平均（6.5±0.2）歲；其中開(kāi)放性骨折3例，閉合性骨折25例；高處墜落傷22例，車禍傷6例；合并顱腦損傷2例，合并其它部位骨折5例；橈神經(jīng)損傷7例，正中神經(jīng)損傷3例，肱動(dòng)脈損傷3例。

2 治療方法

開(kāi)放性骨折立即徹底清創(chuàng)縫合，同時(shí)急診手術(shù)治療骨折。顱腦損傷排除活動(dòng)性出血后擇期手術(shù)。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，一般首先治療前臂骨折，再治療上臂骨折，對(duì)肱骨干或肱骨髁上、髁間粉碎骨折采取手法復(fù)位后閉合鋼針內(nèi)固定，盡量做到零切開(kāi)，對(duì)尺橈骨干骨折盡量采取手法復(fù)位后鋼針內(nèi)固定，若閉復(fù)失敗則選擇小切口鋼針內(nèi)固定。鋼針一般為直徑1～2 mm克氏針。C型臂X線機(jī)確定骨折端位置滿意后給予石膏外固定。石膏固定時(shí)間一般4～6周。

2.1 閉合復(fù)位 采用拔伸牽引手法先矯正骨折端的重疊移位，上臂用捺正手法矯正前后及側(cè)方移位，前臂用夾擠分骨手法或折頂手法矯正骨折移位。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) 若遇到通過(guò)手法難以整復(fù)的骨折，可在骨折端選取2 cm左右的小切口復(fù)位骨折端。

2.3 鋼針內(nèi)固定 取直徑為1～2 mm克氏針，穿入遠(yuǎn)近骨折端髓腔進(jìn)行固定。若有肱骨髁上骨折或橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折者，可采用交叉克氏針固定。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)表（JOA）［3］，全面考量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活使用情況、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、前臂畸形等5個(gè)方面。

3.2 結(jié)果 本組28例均獲得隨訪12～49個(gè)月，平均（24.6±0.3）個(gè)月。優(yōu)（90～100 分）21 例，良（80～89分）4例，一般（70～79分）3例，優(yōu)良率 89.29%。未出現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形。合并神經(jīng)損傷者均在3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

4 討 論

4.1 少兒漂浮肘多因強(qiáng)大的暴力或高能量損傷所致［4］。多數(shù)患者傷肢腫脹范圍廣，軟組織張力大，水泡、血泡多，且合并血管、神經(jīng)、肌腱、臟器損傷，早期易發(fā)生骨筋膜室綜合征，后期易出現(xiàn)骨不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等。故治療這類骨折時(shí)對(duì)醫(yī)生水平的要求較高，采用正確合理的處理方案非常重要。如果發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克者應(yīng)積極治療休克，顱內(nèi)血腫壓迫者先行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，腹腔內(nèi)出血者先行剖腹探查術(shù)等，骨折可暫行夾板或石膏托外固定，開(kāi)放骨折者傷口盡量做清創(chuàng)縫合。本組患者有5例行急診手術(shù)。

4.2 傳統(tǒng)的保守治療如牽引、石膏和夾板外固定，只適用于皮膚條件差，有大面積軟組織損傷，創(chuàng)面有污染，骨折粉碎嚴(yán)重，手術(shù)內(nèi)固定困難者，而且后期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，護(hù)理困難，骨折端復(fù)位不理想，患者及家屬不滿意。選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡量不要切開(kāi)復(fù)位，不要破壞骨膜，使用復(fù)位手法使骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位，采用直徑1～2 mm的細(xì)滑鋼針內(nèi)固定，不會(huì)影響骨骺的發(fā)育生長(zhǎng)及骨折愈合，因未破壞骨折局部血液循環(huán)，可有效防止骨折延遲愈合和骨不愈合的發(fā)生。本組僅有6例粉碎性骨折行切開(kāi)復(fù)位，而且是尺橈骨單一小切口，其余均為閉合復(fù)位。手法復(fù)位不理想者可配合鋼針撬撥復(fù)位，直到滿意為度。

4.3 肘部?jī)?nèi)固定鋼針一般4～8周去除，石膏托一般2～4周去除，以免影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后3 d可行手指的握拳運(yùn)動(dòng)，1周后可行肌肉等張收縮運(yùn)動(dòng)，2～4周開(kāi)始各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)鍛煉［5］，前臂石膏固定時(shí)要求旋后位固定最合適，早期忌旋轉(zhuǎn)前臂的運(yùn)動(dòng)。

在長(zhǎng)期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然少兒漂浮肘損傷臨床上并非十分常見(jiàn)，但選擇臨床治療方法時(shí)較為棘手。我們?cè)诎l(fā)揮中醫(yī)手法整復(fù)及微創(chuàng)治療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本結(jié)果表明這是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)便、值得推廣的方法。

［1］張海波，王義生.浮肘損傷的手術(shù)治療方法選擇（附24例分析）［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（2）：148-149.

［2］謝韶東，陳遜文，徐志強(qiáng)，等.閉合手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療浮肘損傷［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（23）：163，195.

［3］劉杰，楊舒，李寧.骨科疾病診斷分類與功能評(píng)定［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：214-215.

［4］向慧，張德文，覃佳強(qiáng)，等.兒童漂浮肘損傷的治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：512-514.

［5］唐國(guó)華，謝廣淵，蘇健榆，等.未成年人漂浮肘的治療體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2010，29（23）：3-4.