馬莉，王海民，王大勇，顧興華

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032；2.上海楓林國(guó)際醫(yī)學(xué)交流和發(fā)展中心司法鑒定所，上海 200233）

·醫(yī)療糾紛·

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)致子宮穿孔1例

馬莉1，王海民2，王大勇2，顧興華2

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032；2.上海楓林國(guó)際醫(yī)學(xué)交流和發(fā)展中心司法鑒定所，上海 200233）

法醫(yī)學(xué)；子宮穿孔；醫(yī)療差錯(cuò)

1 案例

1.1 案情摘要

胡某，女，27歲，因要求終止妊娠去某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。醫(yī)方予行“負(fù)壓吸宮術(shù)”治療，后出現(xiàn)子宮穿孔、小腸兩處漿肌層破裂，醫(yī)方遂行“子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”治療。胡某認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，訴至法院。法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害、傷殘等級(jí)以及休息期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期鑒定。

1.2 病史摘要

患者于某年6月23日因“停經(jīng)35d”去醫(yī)院就診，要求終止妊娠，此前足月順產(chǎn)3次，且3個(gè)月前有“人流”病史。尿HCG（+）。診斷：早孕？囑10 d后復(fù)診。7月4日體檢：宮體后位，7周大小。于上午行“負(fù)壓吸宮術(shù)”。術(shù)中吸引2次，最大負(fù)壓450mmHg。吸出物為絨毛（約2g），胚囊（大小2.0cm×1.5cm）。使用刮勺刮出組織物15mL，出血20mL。宮腔深度術(shù)前12cm，術(shù)后10cm。

當(dāng)日15：20患者自覺(jué)腹痛較前加劇。查體：BP 90/60mmHg（12.00/8.00kPa），右下腹壓痛。B超提示：宮內(nèi)光點(diǎn)異常。腹部平片未見(jiàn)明顯異常。醫(yī)方予以留院觀察，靜脈滴注頭孢硫脒、替硝唑。18：55患者腹痛加劇。查體：臍下壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），BP 100/60mmHg（13.33/8.00kPa）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.9×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%。19：27醫(yī)方行陰道后穹隆穿刺，未抽出不凝血。22：00患者體溫37.8℃，24：00體溫38.2℃。

7月5日查體：T 37.1℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 104/60 mmHg（13.87/8.00 kPa），腹平坦，有肌緊張，上腹及下腹壓痛（+），下腹反跳痛（+）。B超提示：宮內(nèi)光點(diǎn)異常（大小約49 mm×25 mm），盆腔少量積液。診斷為腹痛待查（子宮穿孔？）。18：00醫(yī)方在告知同意后，行“子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)暗紅色淤血120 mL，子宮前壁正中見(jiàn)一長(zhǎng)20mm的破口，伴活動(dòng)性出血；子宮后壁及雙附件無(wú)特殊。探查腸管，見(jiàn)小腸有兩處漿肌層破裂。病理診斷：（雙側(cè)）部分輸卵管組織，（宮腔）血塊及蛻膜樣組織。7月20日患者治愈出院。出院診斷為腹腔內(nèi)出血、子宮穿孔、絕育術(shù)。

1.3 醫(yī)療損害鑒定

1.3.1 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定分析說(shuō)明

（1）醫(yī)方對(duì)（早孕）孕婦終止妊娠過(guò)程中，未考慮3個(gè)月前“人流”病史的特殊性，予患者負(fù)壓吸宮術(shù)導(dǎo)致子宮穿孔、小腸兩處漿肌層破裂，存在因果關(guān)系。（2）醫(yī)方在告知同意下予以患者輸卵管結(jié)扎，符合診療常規(guī)。（3）患者足月順產(chǎn)3次，且近期內(nèi)人流手術(shù)史1次，屬于高危患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

1.3.2 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)

（1）本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。（2）醫(yī)院在對(duì)（早孕）孕婦終止妊娠過(guò)程中，未考慮3個(gè)月前“人流”病史的特殊性，與患者子宮穿孔、小腸兩處漿肌層破裂的人身?yè)p害結(jié)果存在因果關(guān)系。（3）參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，患者子宮穿孔、小腸兩處漿肌層破裂的損害結(jié)果的人身醫(yī)療損害等級(jí)為四級(jí)。（4）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任程度為主要責(zé)任。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 體格檢查

神清，問(wèn)答切題，查體合作。下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約6cm縱行手術(shù)疤痕，局部皮膚感覺(jué)減退，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛。婦科檢查：子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，陰道、宮頸未見(jiàn)明顯異常。

2.2 鑒定意見(jiàn)

法醫(yī)及婦產(chǎn)科專(zhuān)家分析討論后，意見(jiàn)如下：院方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。比照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《道標(biāo)》）第4.10.7e）條之規(guī)定，被鑒定人子宮破裂修補(bǔ)，構(gòu)成十級(jí)傷殘。參照《人身?yè)p害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》（GA/T 521—2004）及《人身?yè)p害受傷人員休息期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（滬司鑒辦[2008]1號(hào)）有關(guān)條款綜合分析評(píng)定，酌情給予休息期6個(gè)月、營(yíng)養(yǎng)期3個(gè)月、護(hù)理期2個(gè)月。

3 討論

由于工作對(duì)象和工作性質(zhì)的特殊性，婦產(chǎn)科的糾紛占醫(yī)療糾紛案件的40%～50%，涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例中，也以婦產(chǎn)科最多[1-4]。本案對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行討論。

3.1 關(guān)于小腸兩處漿肌層破裂的損傷

比照《道標(biāo)》第4.10.6a）條之規(guī)定，胃、腸、消化腺等破裂修補(bǔ)可以構(gòu)成十級(jí)傷殘。根據(jù)人體解剖和組胚學(xué)知識(shí)，人體腸壁包括黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層四層結(jié)構(gòu)。《道標(biāo)》中所述胃、腸等破裂修補(bǔ)，系指腸壁四層結(jié)構(gòu)均破裂，經(jīng)修補(bǔ)后，可以評(píng)定為十級(jí)傷殘。同理，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第六十七條中胃、腸、膽道系統(tǒng)穿孔、破裂，也指腸壁全層破裂才能評(píng)定重傷，此時(shí)常伴有腸內(nèi)容物外溢的表現(xiàn)。本案中病史描述非常清楚，小腸兩處漿肌層破裂，并非腸壁全層破裂，故不能比照該條款評(píng)定十級(jí)傷殘。

3.2 關(guān)于雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)

比照《道標(biāo)》第4.6.6a）條之規(guī)定，雙側(cè)輸卵管缺失或閉鎖可以評(píng)定為六級(jí)傷殘。該案中，醫(yī)療損害導(dǎo)致子宮破裂和小腸兩處漿肌層破裂等損傷，院方在告知并簽署知情同意書(shū)之后，出于治療的客觀需要，實(shí)施了子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。子宮修補(bǔ)等系對(duì)損害后果的治療，而輸卵管結(jié)扎的原因主要有：出于節(jié)育的需要，患者已經(jīng)足月順產(chǎn)3次；子宮修補(bǔ)后不利于將來(lái)的再孕。故雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)系治療手段之一，不宜以此評(píng)定為六級(jí)傷殘。

3.3 關(guān)于鑒定標(biāo)準(zhǔn)

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害責(zé)任定位為過(guò)錯(cuò)責(zé)任，但未就醫(yī)療損害的鑒定程序、損害后果的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，使得案件如何開(kāi)展鑒定缺乏有效依據(jù)[5-6]。目前未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定醫(yī)療損害后果的賠償，大多仍參考《道標(biāo)》對(duì)其進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，且做法不統(tǒng)一。

《道標(biāo)》系國(guó)標(biāo)，便于統(tǒng)一把握鑒定尺度，且具有完善的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，便于當(dāng)事人及法官進(jìn)行傷殘賠償金的計(jì)算，是目前可以參考的人身傷害傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)。本案正是先由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，再由法醫(yī)與婦產(chǎn)科專(zhuān)家討論后，比照《道標(biāo)》完成了司法鑒定，鑒定意見(jiàn)已經(jīng)被法院采信，并進(jìn)行了判決，雙方均未上訴。

[1]陳浮.婦產(chǎn)科臨床帶教醫(yī)療糾紛的預(yù)防與對(duì)策[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（3）：17，20.

[2]孫許朋.586例醫(yī)療糾紛案例的法醫(yī)病理學(xué)研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2010.

[3]林勁標(biāo)，黃延麗.誰(shuí)動(dòng)了產(chǎn)婦的生育知情選擇權(quán)？[N/OL].人民法院報(bào).（2011-7-10）[2012-10-10].http://www.chinacourt.org/article/detail/2011/07/id/456543.shtml.

[4]豐有吉.婦產(chǎn)科治療的不足與過(guò)度[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（6）：5-6.

[5]戴彥成.試論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定[D].上海：華東政法大學(xué)，2011.

[6]張靖，張琛華，陳歆娜.《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)與機(jī)遇[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26（4）：346-348.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.019

1004-5619（2013）03-0228-02

2012-10-10）

（本文編輯：陳捷敏）

馬莉（1971—），女，上海人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究；E-mail：fenglinsf@163.com

顧興華，男，博士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：xinghuagu@yahoo.com.cn