肖詩銘，黃 海

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海，200333)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)越來越普遍。2010年6月至2012年7月我院為48例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男22例，女26例;38～85歲，平均(65±5.6)歲;均為擇期手術(shù)。42例有黃疸史，36例入院時有黃疸。行B超、CT或磁共振胰膽管成像檢查，均證實為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。2例有上腹部手術(shù)史，部分合并不同程度的高血壓及糖尿病。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉，術(shù)前留置胃管、尿管，體位同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，四孔法施術(shù)。常規(guī)解剖膽囊三角，斷扎膽囊動脈，結(jié)扎膽囊管上端后先不急于切斷，助手將膽囊向外上方適度牽拉，暴露膽總管，并保持膽總管適度張力。避開血管，于膽總管前方縱行切開0.5～1 cm，切口長度可根據(jù)結(jié)石大小適度延長，吸凈溢出的膽汁。經(jīng)右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡，用取石籃取出結(jié)石;對于泥沙樣結(jié)石，膽道鏡網(wǎng)籃取石效果較差，可于膽總管遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖出結(jié)石。較大的結(jié)石我們經(jīng)劍突下切口直接用膽道取石鉗取出。術(shù)中視膽總管直徑(＞1 cm)、膽管壁有無炎癥、術(shù)中結(jié)石取凈情況、膽總管下端通暢情況、有無膽源性胰腺炎病史等，直接用3-0可吸收線一期縫合膽總管前壁或放置T管引流后縫合，T管經(jīng)右鎖骨中線切口引出。小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，經(jīng)腋前線切口引出。術(shù)后4周行T管造影，如膽總管下端通暢，無殘余結(jié)石，則拔除T管;如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，術(shù)后6周可經(jīng)T管竇道膽道鏡取出。

2 結(jié)果

47例成功完成腹腔鏡手術(shù)，1例因膽總管內(nèi)充滿結(jié)石而中轉(zhuǎn)開腹。28例一期縫合膽總管，20例放置T管引流。手術(shù)時間平均(75.0±12.5)min;術(shù)后2例發(fā)生一過性膽漏，通過腹腔引流，3～5 d后自愈;2例結(jié)石殘留，經(jīng)T管竇道膽道鏡成功取石。術(shù)后平均住院(5.5±1.6)d。

3 討論

膽囊結(jié)石患者多合并膽總管結(jié)石，發(fā)病比例約15%，占膽結(jié)石的9% ～14%［1-2］。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)顯露良好、操作方便，但存在患者創(chuàng)傷大、住院時間長等缺點。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，20世紀(jì)90年代后國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方式進(jìn)行了廣泛實驗與臨床研究。Magnanini等［3］報道，內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)結(jié)石取凈率為75% ～90%，患者痛苦小，住院時間短，但費(fèi)用較高，術(shù)后腸漏、急性胰腺炎、出血及乳頭被破壞后導(dǎo)致的膽道逆行感染等并發(fā)癥風(fēng)險增加。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，在腹腔鏡下可一次性完成手術(shù)，較好地保護(hù)了括約肌，對周圍組織損傷小，患者術(shù)后痛苦輕，康復(fù)快，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)理念。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的關(guān)鍵與難點在于膽道鏡膽總管取石及膽道縫合。我們采用四孔法施術(shù)，膽道鏡經(jīng)右鎖骨中線切口置入，穿刺Trocar時盡可能靠近并垂直膽總管，適當(dāng)離開肋緣，以便術(shù)后放置T管時不增加患者疼痛;助手用一把操作鉗夾起膽管切口邊緣，另一手托住膽道鏡鏡身，防止鏡身過度彎曲;術(shù)者可利用Trocar調(diào)節(jié)進(jìn)鏡方向，使鏡頭以最短距離接近膽總管切口。取石過程中，必須在膽道鏡視野內(nèi)，手法輕柔，遵循“先易后難、先小后大、先軟后硬、先近后遠(yuǎn)”的取石原則［4］，切忌盲目取石，以免造成膽管損傷。助手利用無損傷鉗于膽管壁上按壓、輕推，有助于結(jié)石的取出。較大結(jié)石，我們嘗試經(jīng)劍突下切口直接用膽道取石鉗取石，效果較佳。對于泥沙樣結(jié)石，膽道鏡網(wǎng)籃取石效率較低，我們多于膽總管遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管導(dǎo)管，用生理鹽水沖洗取石，提高了取石效率。對于膽總管的縫合，我們習(xí)慣使用3-0可吸收線，不管是否放置T管，連續(xù)縫合抑或間斷縫合，按由上向下的方向縫合較方便;縫合應(yīng)均勻，進(jìn)針點距切口邊緣距離應(yīng)適中，過大易引起膽管狹窄，過小及針間距離過大易引發(fā)膽漏。筆者體會，進(jìn)針距離以距切口邊緣1～2 mm、針間距離約3 mm為宜。

膽總管探查術(shù)后是否放置T管尚無統(tǒng)一結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放置T管有較多好處，可降低膽道壓力，預(yù)防膽漏，同時為術(shù)后造影及膽道鏡處理殘留結(jié)石提供通道［5-6］。放置T管，對術(shù)者的縫合技術(shù)要求更高;術(shù)后長期帶管，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，亦可能引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、膽道感染等并發(fā)癥。筆者體會，需綜合考慮是否放置T管，如膽總管直徑、膽管壁有無炎癥、術(shù)中結(jié)石取凈情況、膽總管下端通暢情況、有無膽源性胰腺炎病史等。本組2例一期縫合膽總管的患者，術(shù)后發(fā)生膽漏，引流量最高達(dá)220 ml/d，因術(shù)中已于小網(wǎng)膜孔放置負(fù)壓引流，術(shù)后引流通暢，未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，術(shù)后3～5 d自愈。2例放置T管的患者發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道膽道鏡成功取出。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效，并具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時間短、美容效果好等優(yōu)點，可作為首選治療方案。

［1］楊傳光，胡偉文.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，28(7):32-33.

［2］陳訓(xùn)如.微創(chuàng)外科在膽道外科疾病治療中的地位［J］.中華外科雜志，1999，37(11):695.

［3］Magnanini F，Peralta C，Pardo R，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography:before and after laparoscopic cholecystectomy［J］.Acta Gastroenterol Latinoam，1994，24(4):213-217.

［4］劉健，魏耕富，鄭康，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):196-198.

［5］Gonzalez Villalpando C，Rivera Martinez D，Arredondo Perez B，et al.High prevalence of cholelithiasis in a low income Mexican population:an ultrasonographic survey［J］.Arch Med Res，1997，28(4):543-547.

［6］White DM，Correa RJ，Gibbons RP，et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy for bile duct calculi［J］.Am J Surg，1998，175(1):10-13.