王鳳明，姚田嶺，王媛媛

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江，157000)

美國(guó)2010年版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)中將腹腔鏡正式納入輔助治療結(jié)腸癌的術(shù)式，并建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施術(shù)［1］。英國(guó)NICN(National Institute for Clinical Excellence)也明確推薦腹腔鏡輔助手術(shù)作為結(jié)腸癌治療的備選方案。我國(guó)2010年版《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布)明確規(guī)定，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生組織并施行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。隨著人民生活水平的提高，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生著變化，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率逐年提高。作為微創(chuàng)外科發(fā)展方向之一，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)悄然興起。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷更小、對(duì)腹腔干擾更小、更加美觀［2］。本文選取2008年4月至2011年12月我院同一手術(shù)組收治的68例結(jié)腸癌根治術(shù)患者，對(duì)比分析腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年4月至2011年12月我院同一醫(yī)師組收治68例結(jié)腸癌患者，男47例，女21例;37～78歲，中位年齡55歲;隨機(jī)分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組。兩組患者腫瘤分期、年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前需通過(guò)體格、腸鏡、CT、B超等檢查明確腫瘤大小、部位、浸潤(rùn)范圍等。瘤體過(guò)大，體檢可觸及或CT、B超等檢查證實(shí)腫瘤外侵等，均被界定為腹腔鏡手術(shù)禁忌證;如患者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病(心肺疾病)、有腹部手術(shù)史、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹等，也應(yīng)慎行腹腔鏡手術(shù)［3］。2010年版《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部醫(yī)政司推出)明確規(guī)定，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者應(yīng)滿足以下條件:無(wú)局部進(jìn)展期或晚期表現(xiàn);無(wú)急性腸梗阻或穿孔表現(xiàn);無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連;保證能完成全腹腔探查［4］。

1.3 手術(shù)方法 均全麻，腹腔鏡組患者取低截石位，術(shù)中根據(jù)需要可調(diào)整至頭低位;分別于左、右上腹穿刺5 mm Trocar，臍下兩側(cè)腹部穿刺10 mm Trocar，臍孔建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，按結(jié)腸癌根治原則施術(shù)。應(yīng)用內(nèi)、外側(cè)結(jié)合法，并按解剖層次完全游離結(jié)腸，結(jié)扎、切斷血管，清掃淋巴結(jié)，完全切除病變部位腸段，吻合器吻合，清潔腹腔，放置引流，關(guān)閉腹腔切口。開(kāi)腹組按常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)施術(shù)，參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)(2007年版)進(jìn)行術(shù)后病理分期［5］。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后采用信件、電話或門診等方式隨訪，隨訪截止時(shí)間為2012年3月1日。記錄患者存活時(shí)間、死亡原因、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間與部位等。中位隨訪時(shí)間33個(gè)月，無(wú)患者失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切概率法檢驗(yàn);應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算存活率，采用Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.457)，術(shù)中出血量(P=0.038)、術(shù)后住院時(shí)間(P=0.031)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。術(shù)后隨訪6～42個(gè)月，平均隨訪(30.3±11.2)個(gè)月，無(wú)失訪病例。兩組患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1;術(shù)后遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。隨訪5年累計(jì)存活率，腹腔鏡組為71.7%，開(kāi)腹組為66.1%，經(jīng) Log-Rank檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥［n(%)］粘連性腸梗阻 切口疝 切口種植腹腔鏡組 131.2 ±34.6 117.2 ±65.3 6.2 ±1.1 4(12.9) 2(6.5) 2(6.5) 1(3.2) 1(3.2)組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［n(%)］局部復(fù)發(fā)［n(%)］開(kāi)腹組 130.8 ±36.8 159.5 ±83.3 10.2 ±2.1 6(16.2) 4(10.8) 8(21.6) 5(13.5) 0 P 值 0.457 0.038 0.031 0.742 0.746 0.037 0.182 0.423

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)得到廣泛認(rèn)可［6］。大量臨床研究表明，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有出血少、患者創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、機(jī)體免疫功能干擾小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可安全地用于結(jié)腸癌的治療。腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)地位的確認(rèn)，是基于歐美上世紀(jì)開(kāi)展的一系列腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)大量病例臨床研究取得的成果，如美國(guó)開(kāi)展的COST研究、歐洲的COLOR研究及英國(guó)的CLASICC研究等［7］。這些研究從生活質(zhì)量、短期療效、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效方面得出的結(jié)論表明，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)與開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)一樣，嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，可取得理想的短期恢復(fù)及遠(yuǎn)期存活率，且從理論與實(shí)踐方面同時(shí)確立了腹腔鏡治療結(jié)腸癌手術(shù)的地位。

Guillou等［8］報(bào)道了300多例腹腔鏡輔助與開(kāi)腹手術(shù)患者的RCT，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者切口疝5年發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者切口疝發(fā)生率與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分學(xué)者的臨床實(shí)踐顯示，術(shù)后精細(xì)關(guān)閉手術(shù)切口可有效降低切口疝發(fā)生率。隨著腹腔鏡外科手術(shù)及腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)的不斷開(kāi)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，很少有切口種植的相關(guān)報(bào)道。相當(dāng)普遍的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，切口種植的發(fā)生可能與腹腔鏡器械因素及手術(shù)操作有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，僅1例患者于術(shù)后12周發(fā)現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移，筆者由此認(rèn)為術(shù)中注重保護(hù)切口可有效降低切口種植率。Dowson等［9］的研究表明，腹腔鏡輔助手術(shù)可有效減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)是一種技術(shù)改進(jìn)，在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展10余年，文獻(xiàn)報(bào)道多集中于短期療效方面［10］。隨著此技術(shù)的逐漸推廣應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效方面的報(bào)道逐漸增多［11］。大部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似的治療效果，術(shù)中出血量少、創(chuàng)面小、美容效果好，但操作難度大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，術(shù)者需具備精湛的技術(shù)，手術(shù)室護(hù)士密切配合，以最大限度地縮短手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)順利完成。腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)主要包括小切口下直視術(shù)與腹腔鏡下游離術(shù)兩個(gè)主要部分，但腹腔鏡下游離術(shù)是腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)開(kāi)展初期的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)掌握以下方面:(1)首先確定需游離的細(xì)致范圍。鏡下探查腫瘤位置與分期，根據(jù)需切除的網(wǎng)膜、腸管范圍確定游離側(cè)系膜、腹膜及網(wǎng)膜界限。為方便位置辨認(rèn)，可用紗布條于腸管切緣處結(jié)扎以作辨認(rèn)標(biāo)志，同時(shí)紗布條還可顯露腸管位置及便于提拉腸管。(2)游離過(guò)程中應(yīng)注意分辨解剖標(biāo)志。術(shù)中必須保證手術(shù)視野及解剖部位清晰可見(jiàn)，并注意解剖層次，確保輸尿管、十二指腸、性腺血管等組織不受損害。(3)掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)指征?？筛鶕?jù)手術(shù)難易程度、手術(shù)進(jìn)程、解剖清晰度及有無(wú)副損傷等確定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。(4)切口位置及長(zhǎng)度選擇應(yīng)兼顧腸系膜血管處理及淋巴結(jié)清掃。(5)開(kāi)腹后再次探查，確保游離過(guò)程中無(wú)副損傷，止血徹底。

臨床研究表明，雖然腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)迅速，住院時(shí)間顯著縮短。臨床病理結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助手術(shù)完全可達(dá)到結(jié)腸癌根治目的。因此，我們認(rèn)為，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)是安全、有效的，且可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的根治效果，相信隨著人們對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟悉與掌握，此技術(shù)會(huì)有更加廣闊的發(fā)展空間。

［1］Engstram PF，Arnoletti JP，Benson AB 3rd，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology.Anal carcinoma［S］.J Natl Compr Canc Net W，2010，8(1):106-120.

［2］Rieger NA，Lam FF.Single-incision laparoscopically assisted colectomy using standard laparoscopic instrumentation［J］.Surg Endosc，2010，24(4):888-890.

［3］Kennedy GD，Heise C，Rajamanickam V，et al.Laparoscopy decreases postoperative complication rates after abdominal colectomy:results from the national surgical quality improvement program［J］.Ann Surg，2009，249(4):596-601.

［4］Ng SS，Leung KL，Lee JF，et al.Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer:ten-year results of a prospective，randomized trial［J］.Dis Colon Rectum，2009，52(4):558-566.

［5］鄭民華，馮波.從循證醫(yī)學(xué)談腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)的比較［J］.臨床外科雜志，2009，13(11):676-678.

［6］鄭民華.我國(guó)腹腔鏡結(jié)直腸外科的發(fā)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):401-403.

［7］Nelson H，Sargent D，Wieand HS，et al.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl J Med，2004，350(20):2050-2059.

［8］Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC tria1):multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，365(9472):1718-1726.

［9］Dowson HM，Bong JJ，Lovell DP，et al.Reduced adhesion formation following laparoscopic versus open colorectal surgery［J］.Br J Surg，2008，95(7):909-914.

［10］Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，10(8):823-826.

［11］Brunner W，Schirnhofer J，Waldstein-Wartenberg N，et al.Single incision laparoscopic sigmoid colon resections without visible scar:a novel technique［J］.Colorectal Dis，2010，12(1):66-70.