林澤偉，劉曉平，劉吉奎，熊 沛，王 浩

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳，518036)

目前我國膽囊結(jié)石病發(fā)生率為7% ～10%，其中10% ～15%合并膽總管結(jié)石［1］。治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法是行開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù);近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，已成為治療首選。微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的術(shù)式有兩種:腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)與 LC聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術(shù)［2］?，F(xiàn)回顧分析近3年我院收治的247例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，以探討術(shù)式選擇的合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年12月我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)前均行核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。排除治療不全及放棄治療者，符合微創(chuàng)治療入組條件的共247例，其中男113例，女134例;21～83歲。按手術(shù)方式分為兩組，LCBDE+LC組91例，EST+LC組156例。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量及大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

P ＞0.05

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男 女膽管直徑(l/cm)結(jié)石數(shù)量(n)單發(fā) 多發(fā)結(jié)石大小(n)≥1.0 cm ＜1.0 cm LC+LCBDE組91 52 ±11 42 49 11.2 ±1.7 36 55 61 30 LC+EST 組 156 54 ±12 71 85 11.4 ±1.8 55 101 107 49 P值0.881 0.786 0.813 0.213 0.352

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LC+LCBDE 全麻后常規(guī)4孔法施術(shù)。解剖膽囊三角、膽總管前壁，顯露并切斷膽囊動脈，游離膽囊，細(xì)針穿刺證實(shí)膽總管后尖刀切開前壁。膽道鏡探查，利用取石網(wǎng)籃取石。取盡結(jié)石后放置T管或直接縫合膽總管，切除膽囊后留置腹腔引流管。

1.2.2 LC+EST 患者取左側(cè)臥位，靜脈全身麻醉下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)，確定膽管結(jié)石位置、大小后，電切刀沿膽總管方向插入乳頭，于11～1點(diǎn)鐘方向切開乳頭括約肌，一般切開10～15 mm，內(nèi)鏡下用網(wǎng)籃取石，結(jié)石直徑＜12 mm的患者，可用取石網(wǎng)籃直接取出;否則碎石后取出。膽囊壁厚＞8 mm視為炎癥嚴(yán)重，取石后留置內(nèi)鏡鼻膽管引流。EST取石術(shù)后24～72 h內(nèi)行LC，術(shù)后2～3 d拔出鼻膽管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

LC+LCBDE組較EST+LC組手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低，但住院時間稍長(P＜0.05);兩組中轉(zhuǎn)開腹率、殘石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

*P ＜0.05

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時間(t/min)中轉(zhuǎn)開腹率［n(%)］殘石率［n(%)］住院時間(t/d)術(shù)后并發(fā)癥［n(%)］住院費(fèi)用(萬元)LCBDE+LC 組 91 141 ±21 3(3.3) 8(8.8) 12.2 ±1.8 8(8.8)1.86 ±0.39 EST+LC 組 156 186 ±29* 4(2.6) 10(6.4) 9.3 ±1.6* 25(16.0)* 2.42 ±0.47*

3 討論

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、手術(shù)效果確切等優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡及膽道外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膽總管結(jié)石有了越來越多的治療方法。傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)給患者帶來較大創(chuàng)傷，目前已不作為治療膽總管結(jié)石的首選。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的方法有兩種:LC+LCBDE、LC+EST，這兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)與不足，手術(shù)適應(yīng)證尚存有爭議，本研究現(xiàn)就其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證進(jìn)行討論。

1974年Kawai等首次報道了EST治療膽總管結(jié)石［3］。內(nèi)鏡下切開十二指腸乳頭，利用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，避免切開膽總管，保持了膽總管的完整性，且可多次取石，EST取石聯(lián)合LC的殘石率及中轉(zhuǎn)開腹率與LC+LCBDE效果相當(dāng)，已成為治療膽總管結(jié)石的可靠手段。EST取石術(shù)后是否常規(guī)放置鼻膽管引流及切除膽囊應(yīng)視具體情況決定。對于取石困難、術(shù)后可能殘留結(jié)石的患者，EST取石后放置鼻膽管可充分引流膽道，減少EST術(shù)后并發(fā)癥［4］。EST術(shù)后可再次膽道造影，進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石是否取凈，及時發(fā)現(xiàn)LC造成結(jié)石落入膽總管的情況，可再次內(nèi)鏡取石。對于膽囊炎急性發(fā)作期、膽囊壁厚≥8 mm、膽囊三角解剖不清的患者，可留置鼻膽管，以利于術(shù)中辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，減少誤傷膽管。Ando等［5］和 Lai等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后膽囊的存在并不會增加膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)，且膽囊收縮可促進(jìn)膽汁排泌，降低結(jié)石形成幾率，只有合并膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者才建議行膽囊切除術(shù);對于單純性膽總管結(jié)石患者，則于EST術(shù)后清除膽總管結(jié)石，不必預(yù)防性切除膽囊。LC聯(lián)合EST取石的操作順序仍有爭議，先行LC，如EST取石失敗需再次手術(shù);如先行EST，行LC時有小結(jié)石落入膽總管的可能;多數(shù)學(xué)者贊成先行EST再行LC［7］。本組均先行EST取石再行LC。

LC+EST操作相對簡單，但可能發(fā)生嚴(yán)重程度不一的并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等［8］。國外文獻(xiàn)報道，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%～11%［9］，1% ～3% 需開腹手術(shù)治療［10］;術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.8% ～18%，主要為逆行性膽管炎、膽管下端狹窄等［9］。開展初期，我們的并發(fā)癥發(fā)生率為16%，與文獻(xiàn)報道大體一致。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者操作熟練程度有很大關(guān)系，反復(fù)插管、胰管注藥與顯影次數(shù)、膽管插管與顯影成功率等均是ERCP術(shù)后胰腺炎的主要危險因素［11］。術(shù)后并發(fā)癥多可通過保守治療治愈，本組EST+LC組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥25例，其中2例大出血，1例十二指腸穿孔，22例急性胰腺炎。大出血患者再次行內(nèi)鏡治療，用鈦夾夾閉十二指腸乳頭出血部位后治愈;腸穿孔患者，開腹手術(shù)后治愈;22例急性胰腺炎患者中1例為重癥急性壞死性胰腺炎，開腹清除胰腺壞死組織后治愈，21例輕癥急性胰腺炎患者保守治療后痊愈。我們的經(jīng)驗(yàn)是，結(jié)石直徑＜12 mm的患者，可切開乳頭括約肌后直接套取;＞12 mm的患者，先碎石后再取石，避免取石過程中發(fā)生嵌頓或由于強(qiáng)行牽拉造成乳頭損傷。操作過程中切開位置常選擇11點(diǎn)～1點(diǎn)，9點(diǎn)位置多有小動脈，容易造成術(shù)后出血，應(yīng)盡量避免在此切開十二指腸乳頭。

與LC+EST組相比，LCBDE+LC組手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低(P＜0.05);且手術(shù)無需分兩步進(jìn)行，患者痛苦小，在保證Oddi括約肌功能完整性的同時降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對于較大結(jié)石更有效，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。LCBDE可通過膽囊管探查膽總管取石及通過膽總管切開取石。經(jīng)膽囊管探查膽總管取石術(shù)后恢復(fù)過程與單純LC相同，并發(fā)癥發(fā)生率低，行LCBDE治療的膽總管結(jié)石患者應(yīng)首先考慮此方法，約2/3的膽總管結(jié)石可成功清除［12］。但影響因素較多，操作較復(fù)雜，手術(shù)成功率較低，張雷達(dá)等報道為23%，需膽道鏡等特殊設(shè)備，臨床應(yīng)用受到明顯限制。經(jīng)膽囊管探查膽總管取石失敗后可再經(jīng)膽總管切開取石。有學(xué)者提出，T管引流可導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂、消化不良、食欲不振、逆行感染及T管長時間留置腹腔造成異物反應(yīng)、生活不便、膽泥淤留［13］。對于LCBDE+LC術(shù)中是否放置T管，我們認(rèn)為應(yīng)個體化選擇。膽總管直徑＞10 mm、Oddi括約肌功能正常、膽總管遠(yuǎn)端無狹窄、術(shù)中取凈結(jié)石的患者，可行一期縫合，術(shù)后常規(guī)放置引流管。過細(xì)的膽總管一期縫合后容易造成膽管狹窄、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后留置T管可減少膽管狹窄與膽漏的發(fā)生，如術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石，可通過膽道鏡經(jīng)T管竇道再次或多次取石。LC+LCBDE術(shù)后常見并發(fā)癥為膽漏(8/91)，主要因膽囊床微小膽管滲漏，膽囊管殘端或膽管縫合處滲漏，膽總管末端結(jié)石嵌頓引起膽道壓力增高導(dǎo)致膽管縫合處滲漏;觀察每天腹腔膽汁引流量，如多于200 ml/d，連續(xù)3 d未見減少，考慮漏口較大或膽管下端梗阻、不通暢;如膽汁引流量小于200 ml/d，考慮多為微小膽管滲漏或膽管縫合處滲漏，可行MRCP檢查或膽道造影檢查進(jìn)一步確診。本研究結(jié)果顯示，LC聯(lián)合LCBDE及LC聯(lián)合EST手術(shù)成功率高，結(jié)石殘留率低，術(shù)后并發(fā)癥少，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效。EST治療的最佳適應(yīng)證為切除膽囊后再發(fā)膽總管結(jié)石、無膽總管狹窄的中老年患者及有開腹手術(shù)史的患者;但EST破壞Oddi括約肌，可能存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此年齡偏小的患者應(yīng)盡量選擇LCBDE聯(lián)合LC。這兩種術(shù)式在某些情況下可相互補(bǔ)充，如本研究中有的患者LCBDE術(shù)后出現(xiàn)膽總管下段結(jié)石梗阻并膽漏，經(jīng)ERCP+EST取石治愈，也有EST取石失敗后改行LCBDE的患者。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇個體化治療方案，但在病情允許的情況下，LC聯(lián)合LCBDE可作為首選。

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