王青樂，張志勇，施裕新

肺結(jié)核在全球仍有較高的發(fā)病率和死亡率，活動性肺結(jié)核是造成疾病擴散的重要因素。在肺結(jié)核的診斷中MSCT特別是高分辨力CT（high－resolution CT，HRCT）發(fā)揮著重要作用。

結(jié)核流行病學(xué)現(xiàn)狀

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，2009年全球結(jié)核病發(fā)病率137／10萬，感染人數(shù)約1400萬人，死亡168萬人，其中AIDS相關(guān)結(jié)核死亡人數(shù)為38萬人[1]。我國衛(wèi)生部第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果公布，2001年至2010年全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例，其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例。因此，準確判斷結(jié)核活動與否對于防止結(jié)核病擴散意義重大。

目前結(jié)核病的篩檢手段仍然是胸片為主，胸片密度分辨力低，可造成約51%的病例誤診[2]。對于發(fā)現(xiàn)病灶的疑似結(jié)核病患者，痰涂片查抗酸桿菌陽性是診斷活動性結(jié)核的重要方法，但是此方法因檢查條件不同而準確性各異，敏感度在30%～70%；結(jié)核桿菌培養(yǎng)的診斷敏感度高，達80%～85%，但是培養(yǎng)周期需3～8周[3]。在痰菌陰性或培養(yǎng)結(jié)果未出來時，MSCT可早期作出診斷，發(fā)現(xiàn)胸片難以發(fā)現(xiàn)的小病灶，且HRCT對于鑒別結(jié)核病灶的活動性與否具有一定價值[4]。在評價病灶的邊界、內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)、與支氣管、小血管或胸膜關(guān)系、結(jié)節(jié)類型以及發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)等方面，HRCT具有不可替代的優(yōu)勢。

活動性肺結(jié)核的HRCT診斷價值

活動性肺結(jié)核的常見征象有支氣管周圍的滲出、實變、結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞、胸水、支氣管胸膜瘺、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大等[5]。當 HRCT上出現(xiàn)上述各征象，且位于上葉尖段、后段或下葉背段時應(yīng)高度懷疑活動性結(jié)核，當上述征象全部出現(xiàn)時診斷結(jié)核的敏感度為100%，特異度30%；當HRCT上出現(xiàn)其中一個或幾個征象時，敏感度僅40%[6]。根據(jù)這些征象，約80%的活動性結(jié)核可以明確診斷，89%的非活動性結(jié)核可正確排除[7]。發(fā)生于上葉尖后段及下葉背段的小氣道內(nèi)及周圍的模糊斑片狀或?qū)嵶冇笆窃缙诨顒有越Y(jié)核的典型HRCT表現(xiàn)。

1.結(jié)節(jié)和微結(jié)節(jié)

HRCT上病灶直徑在3mm以下的小結(jié)節(jié)定義為微結(jié)節(jié)，直徑4～10mm的定義為結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)是細支氣管及其周圍炎進展后形成的肺泡結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)在活動性肺結(jié)核 HRCT上出現(xiàn)率最高（92%～95%）[5]。Ors等[8]研究認為結(jié)節(jié)為活動性結(jié)核的HRCT征象，在痰菌陽性和陰性結(jié)核患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是結(jié)核結(jié)節(jié)的大小與痰菌陽性程度間呈正相關(guān)。在最近的一項痰菌陽性活動性結(jié)核的HRCT研究中，發(fā)現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)具有獨立的陰性預(yù)測值價值[9]。若結(jié)節(jié)周圍由模糊變光滑，同時肺內(nèi)可見支氣管擴張及腺泡結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于非活動期，但是若同時可見實變及空洞影，則提示結(jié)核處于活動期[5]。HRCT上若出現(xiàn)結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)伴有胸膜輕度規(guī)則增厚和胸腔積液，也提示活動性結(jié)核的可能。抗結(jié)核治療后，結(jié)節(jié)和樹芽征一般在12個月后消失，代之纖維條索影[5，10]。

2.粟粒型結(jié)節(jié)

結(jié)核灶或淋巴結(jié)結(jié)核壞死破入附近靜脈，結(jié)核菌短期大量入血或長期少量反復(fù)入血，沉積于肺毛細血管或肺泡間質(zhì)內(nèi)，形成肉芽腫，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下等肺間質(zhì)內(nèi)形成粟粒性結(jié)節(jié)[11]。HRCT表現(xiàn)為彌漫分布的結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚伴不規(guī)則結(jié)節(jié)，形成串珠狀或網(wǎng)格狀陰影，以及中軸纖維的增粗等。HRCT能準確顯示粟粒病灶大小、分布、境界及融合情況，并且能明確粟粒結(jié)節(jié)與血管斷面關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)等，這些表現(xiàn)胸片無法顯示，而一般MSCT顯示不清或可能漏診。

3.樹芽征

樹芽征最初用于描述沿支氣管播散的肺結(jié)核，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形分支，分布在胸膜下3～5mm肺野內(nèi)，直徑2～4mm[12]。其在胸片和10mm層厚CT上一般難以辨識，在HRCT上顯示清晰，是結(jié)核菌沿細支氣管播散的早期征象，多數(shù)學(xué)者認為這一征象是病灶處于活動期的典型特征，但并非結(jié)核的特異征象[5，8，13]，而 Lee等[10]認為“樹芽征”是活動性肺結(jié)核的重要并且可靠的征象，見于87%的治療前病例中，并于治療結(jié)束時完全消失。在很多累及細支氣管和小血管的病變中均可出現(xiàn)此征象，如非結(jié)核分支桿菌感染、細支氣管炎、病毒感染、結(jié)締組織病、細支氣管肺泡癌和吸入性肺炎等。需綜合病灶部位、臨床資料和痰涂片等做出診斷。

4.實變

HRCT上的實變影常見于干酪性肺炎，可清楚地顯示浸潤性和干酪性病灶的細微表現(xiàn)，也可由多個結(jié)節(jié)或微小結(jié)節(jié)相互融合而形成實變，HRCT上可顯示實變內(nèi)部小空洞或充氣擴張的細支氣管、增厚的細支氣管壁，以及實變周圍衛(wèi)星結(jié)節(jié)。多肺段實變的結(jié)核患者痰涂片陽性率亦高，提示肺結(jié)核處于活動期[13]。有時可見毛玻璃 密度影，認為是實變周圍的非特異性炎癥，其出現(xiàn)也可提示結(jié)核處于活動期[14]。另外，HRCT可清晰分辨病灶內(nèi)支氣管的情況，若走行僵直、管壁不規(guī)則增厚或截斷、以及實變周圍多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)[15]，提示肺癌，所以 HRCT在鑒別實變病灶的良惡性方面比常規(guī)MSCT或胸片有優(yōu)勢。

5.空洞

空洞一般提示病灶內(nèi)含菌量高、傳染性高及沿支氣管播散的風(fēng)險大[5]。當干酪壞死病變累及氣管或支氣管并與之相通，壞死液化物質(zhì)排出形成空洞，HRCT上發(fā)現(xiàn)空洞是確定肺結(jié)核沿支氣管播散的又一征象，一般以小空洞多見，直徑0.5～2.0 cm，小空洞可融合形成較大空洞，20%～45%的繼發(fā)性結(jié)核可見此征象[5]。初診原發(fā)結(jié)核 HRCT上小空洞檢出率為69.7%，高于繼發(fā)結(jié)核，表明小空洞是初診肺結(jié)核病變活動性的重要征象，然而在繼發(fā)肺結(jié)核中其特異性減低[16]。

HRCT可清晰顯示空洞壁情況及引流支氣管，空洞壁厚度與痰菌陽性程度成正比，厚壁空洞提示干酪樣壞死早期，治療后可消失形成纖維條索，演變?yōu)楸”诳斩?。但是，因為中央型空洞比周圍型空洞更易排除壞死物質(zhì)，所以周圍型空洞病例痰涂片可陰性。此外，空洞與主支氣管的距離也是預(yù)測痰菌陽性程度的一個因素[8]。主要應(yīng)與癌性空洞相鑒別，肺癌空洞一般厚壁偏心，洞壁不規(guī)則，縱隔常見腫大淋巴結(jié)，結(jié)合臨床咯血、體重下降等癥狀和體征可作出診斷。

痰涂片抗酸桿菌檢查陰性活動性肺結(jié)核的診斷策略

臨床上僅20%～55% 的活動性肺結(jié)核患者的痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌[16]，對于痰涂片陰性的結(jié)核患者、兒童或其他痰液難取的患者，全血檢測結(jié)核特異性抗體并結(jié)合HRCT可作出快速診斷。全血干擾素試劑盒分析診斷活動性結(jié)核的敏感度和特異度分別約64%和47%[3]。一項對痰菌陰性肺結(jié)核患者的HRCT診斷研究中得出，HRCT檢出病灶的敏感度和特異度均為88%，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率分別為92%、83%和88%[4]。當全血干擾素試劑盒分析和HRCT征象均提示活動性結(jié)核時，其陽性預(yù)測值為96%，當二者均排除活動性結(jié)核時，陰性預(yù)測值達92%，此方法適用于非結(jié)核高發(fā)地區(qū)，因為結(jié)核高發(fā)區(qū)假陽性率高，限制其應(yīng)用[3]。根據(jù)兩者檢查結(jié)果并結(jié)合臨床進行分析，可提高診斷準確性。另外因全血干擾素試劑盒分析價格昂貴，對HRCT診斷的依賴性增加。

HRCT篩選活動性結(jié)核還適用于急診室，在痰涂片結(jié)果未出來時，根據(jù)HRCT 5個關(guān)鍵特征判斷是否活動性結(jié)核，即上葉尖段及尖后段實變影、下葉背段實變、空洞、成簇分布的結(jié)節(jié)以及小葉中心結(jié)節(jié)。此法診斷的敏感度達96.4%，陰性預(yù)測值96.8%[9]。

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