東廣玲

(天津市紅橋區(qū)鈴鐺閣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津　300121)

2型糖尿病(T2DM)是一組以慢性血葡萄糖水平持續(xù)增高為特征的代謝疾病群，患者數(shù)量快速增長(zhǎng)。WHO資料[1]顯示，1994年世界T2DM患者為1.2億，1997年為1.35億，2000年為1.75億，預(yù)測(cè)2030年可達(dá)3億。

應(yīng)用口服促胰島素分泌類藥物是T2DM的治療措施之一。大約每年有 5 % ～1 0 %的口服促胰島素分泌類藥物患者發(fā)生繼發(fā)性藥物失效。本研究針對(duì)繼發(fā)性口服藥物失效的T2DM患者，應(yīng)用預(yù)混人胰島素類似物替代口服促胰島素分泌類藥物，且更換治療方案前后均配合二甲雙胍或(和)拜糖蘋，進(jìn)行了12周的觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇來自本中心全科門診2012年1月—2012年12月期間T2DM患者50例，符合WHO 1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性27例， 女性23例，年齡41～76歲， 病程平均5～16年?；颊呋顒?dòng)自如、認(rèn)知完整并樂于承擔(dān)自我糖尿病管理。所有患者口服降糖藥物治療繼發(fā)失效，即口服藥物6年以上，目前已用至最大劑量并持續(xù)3個(gè)月以上，空腹血糖(FBG)>10．0 mmol/L或餐后血糖>15．0 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbAlc)>8．5%。排除有糖尿病急性并發(fā)癥、有嚴(yán)重胃腸道疾患不能正常進(jìn)食、 合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者、急性并發(fā)癥、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)。

1.2治療方法每位患者在治療前及治療12周后測(cè)量其身高、體重，計(jì)算BMI;血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)測(cè)坐位上臂血壓，包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、血脂、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。血脂包括：膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。所有患者在治療開始前及治療后的前兩周內(nèi)每2～3 d測(cè)1次血糖譜(空腹、三餐后2 h手指毛細(xì)血管血糖)，以《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010》[2]制定的T2DM血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，按照0．2～0．6 IU/kg·d-1劑量，調(diào)整皮下注射預(yù)混人胰島素類似物藥物用量。血糖達(dá)標(biāo)后，劑量保持不變，每周隨訪1次，至少有1 d 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖譜，有低血糖癥狀時(shí)立即測(cè)定當(dāng)時(shí)血糖并做好記錄。若血糖<3．0 mmol/L或者患者有心慌、饑餓、出冷汗等低血糖癥狀則考慮為低血糖事件。

2　結(jié)果

2.1治療效果患者更換治療方案前后FBG、2hPBG及HbA1c、TG、均得到良好控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2不良反應(yīng)治療期間低血糖事件發(fā)生率，分別為8%(4/50)和6%(3/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　更換治療方案前后臨床指標(biāo)比較

3　討 論

許多T2DM患者在診斷前已經(jīng)患病5～10年，當(dāng)糖尿病診斷明確時(shí)，已有半數(shù)胰島β細(xì)胞處于衰竭狀態(tài)。其治療應(yīng)使患者在一定時(shí)間內(nèi)將血糖控制在理想范圍內(nèi)，消除糖毒性對(duì)靶細(xì)胞和β細(xì)胞的作用，達(dá)到恢復(fù)胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性的目的，從而避免和延緩各種急性和慢性并發(fā)癥。

應(yīng)用口服促胰島素分泌類藥物是T2DM的治療措施之一。通過作用于胰島β細(xì)胞表面的受體而關(guān)閉ATP敏感的鉀離子通道，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化、鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素分泌，這是胰島素促泌劑降血糖作用的主要機(jī)理，適用于尚有一定殘存胰島β細(xì)胞功能的病人。大約每年有5%～10%的患者發(fā)生繼發(fā)性藥物失效，口服促胰島素分泌類藥物繼發(fā)失效患者常用的起始胰島素治療方案包括中效或長(zhǎng)效胰島素及預(yù)混胰島素，利用各種胰島素作用的特性盡可能將血糖濃度控制到正?；蚪咏?。

研究表明，早期使用胰島素保護(hù)和延長(zhǎng)β細(xì)胞功能，逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)展成為T2DM血糖控制的合理策略。胰島素是最有效的降糖藥物，無論多么嚴(yán)重的高血糖，胰島素都能把血糖控制下來。只有盡早啟動(dòng)胰島素治療才能減輕胰島β細(xì)胞的“工作負(fù)荷”，盡快控制高血糖，減少β細(xì)胞凋亡，恢復(fù)β細(xì)胞分泌功能。楊文英[3]研究發(fā)現(xiàn)，盡早的起始胰島素治療對(duì)盡快使血糖水平達(dá)標(biāo)是有益的，使用最大劑量口服降糖藥物但HbAlc>6．5%的患者，需要考慮使用胰島素治療。2009[4]年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(ADA/EASD)發(fā)表共識(shí)[4]認(rèn)為，對(duì)新診斷的T2DM患者正規(guī)藥物治療3個(gè)月后若HbA1c仍>7%，可以單獨(dú)或聯(lián)用胰島素。預(yù)混人胰島素類似物在提供基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上改善了餐時(shí)胰島素的補(bǔ)充，可以更好地控制餐后血糖。 研究發(fā)現(xiàn)[5]，降低餐后血糖對(duì)降低HbA1c的效果幾乎是降低空腹血糖的2倍。

胰島素治療方案分為補(bǔ)充治療和替代治療兩種。胰島素的補(bǔ)充治療口服降糖藥物聯(lián)合睡前中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素每日定時(shí)皮下注射1次，控制好空腹血糖，從而改善全天的血糖控制。這種方案適用于胰島β細(xì)胞功能缺陷不嚴(yán)重的患者，如果患者β細(xì)胞功能比較差，可以停用胰島素促分泌劑，改用胰島素替代治療。胰島素替代治療所需的胰島素劑量一般為0．5 IU/kg·d-1。早餐和晚餐前2次預(yù)混人胰島素類似物，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，控制基礎(chǔ)血糖和餐后血糖，這是我國(guó)目前臨床應(yīng)用最為廣泛的起始治療方案。兩次預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可以減少午餐前注射的不便，患者容易依從。如果僅用早餐前預(yù)混胰島素的中效胰島素控制午餐后血糖不滿意，可以聯(lián)合α-糖化酶抑制劑或雙胍類藥物等。

本組資料顯示，患者治療前后者FBG、2 hPBG及HbAIc、TG均得到良好控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。治療期間低血糖事件發(fā)生率，分別為8%和6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組資料提示，在積累更多病例后，可將患者分組更細(xì)，如長(zhǎng)效胰島素加口服藥物、中效胰島素加口服藥物、短效胰島素加口服藥物，或者根據(jù)患者BMI分組，或者根據(jù)患者口服不同促胰島素分泌類藥物分組，進(jìn)行多角度比較，進(jìn)一步充實(shí)社區(qū)醫(yī)生的參考價(jià)值。T2DM患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率愈高說明防治措施和管理水平愈高。

還要注意，T2DM患者胰島素治療要個(gè)體化，所有開始胰島素治療的患者，應(yīng)該始終受到糖尿病自我管理訓(xùn)練計(jì)劃的指導(dǎo)，以幫助患者防止、認(rèn)識(shí)和治療其低血糖發(fā)作，同時(shí)還要把糖尿病防治知識(shí)和操作技能無保留的傳授給患者及其家屬或保護(hù)人。

1陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1018

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010[J]．中華糖尿病雜志，2012，20(1)：附錄

3楊文英，高妍，劉國(guó)良，等．糖尿病患者接受雙時(shí)相門冬胰島素30治療時(shí)的臨床基線情況IMPROVETM研究中國(guó)亞組結(jié)果[J]．中國(guó)糖尿病雜志，2009，17(8)：附錄

4錢榮立譯.ADA與EASD對(duì)T2DM高血糖處理：治療啟動(dòng)與評(píng)定的新共識(shí)方案[J]． 中國(guó)糖尿病雜志，2009，17(1)：75

5高妍，郭曉蕙，段文若，等.雙時(shí)相門冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素控制不佳的2型糖尿病患者：療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(12)：1019