王 瑩 ， 楊建立， 焦清艷

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070； 2. 天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

抑郁和焦慮障礙共病的研究是當(dāng)前精神病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。據(jù)報(bào)道，約有2/3 的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀。研究顯示[1]，抑郁焦慮障礙共病患者往往病情更嚴(yán)重，易慢性化，社會(huì)和職業(yè)功能損害更明顯，自殺率增加，對(duì)急性期和長期治療療效較差。目前大多數(shù)研究集中在單一的藥物治療上，而抑郁焦慮共病與特定的心理社會(huì)因素亦密切相關(guān)。艾司西酞普蘭是一種高效的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有起效快、相互作用少、安全性高的特點(diǎn)，能有效改善抑郁癥狀，同時(shí)具有早期緩解焦慮癥狀的作用，而認(rèn)知行為治療(CBT)是目前諸多心理治療中被證明療效確切的治療手段之一。本文采取艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為治療，以探討其對(duì)抑郁焦慮共病患者的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇2009年1月—2012年6月在本院門診和住院治療的抑郁焦慮共病患者,符合國際疾病分類第10版抑郁發(fā)作和廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組時(shí)漢密爾頓抑郁量表(HAMD17項(xiàng))總分≥17分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分；無嚴(yán)重軀體疾病，血常規(guī)、肝腎生化、心電圖、腦電圖及體格檢查結(jié)果無明顯異常；年齡在18～65歲，各年齡段人數(shù)相當(dāng)；獲患者本人或家屬書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①(輕)躁狂發(fā)作史；②有嚴(yán)重自殺企圖； ③酒精及藥物依賴史；④器質(zhì)性疾病所致精神障礙；⑤嚴(yán)重、活動(dòng)性軀體疾病。共入組62例，按隨機(jī)化分為兩組。研究組31例，男13例，女18例，平均年齡(34.2±13.67)歲，平均病程(17.8±11.5)周；對(duì)照組31例，男15例，女16例，平均年齡(32.5±11.8)歲，平均病程(18.4±13.3)周。兩組間性別、年齡、病程、HAMD、HAMA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.2分別在治療前及治療后1、2、4、8周末，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行測(cè)評(píng), 不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定安全性。量表由 2 位精神科主治醫(yī)生評(píng)定, 評(píng)定的一致性Kappa=0.89。以HAMD減分率評(píng)定療效,即≥75%為痊愈, 51%～75%為顯著進(jìn)步, 25%～50%為進(jìn)步，<25%為無效。不良反應(yīng)評(píng)定采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)在治療前后進(jìn)行體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿、生化常規(guī)及心電圖、腦電圖檢查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以SPSS 11.0 軟件對(duì)組間和治療前后比較，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組HAMD和HAMA評(píng)分比較 兩組治療前HAMD及HAMA評(píng)分比較，差異均無顯著性(P>0.05)。兩組經(jīng)8周治療后比較，HAMD及HAMA評(píng)分均顯著下降，治療前后自身比較，差異具有非常顯著性(P<0.01)；兩組間各周評(píng)分比較，于第1周末開始兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，于第2周末開始兩組比較差異具有非常顯著性(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后HAMD及HAMA評(píng)分的比較

注：治療前后比較，*P<0.05，**P<0.01 ；組間比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.2兩組臨床療效比較 研究組順利完成31例，其中痊愈12例，顯效17例，進(jìn)步2例，無效0例，顯效率 (痊愈+顯效) 93.55%；對(duì)照組完成31例，其中痊愈9例，顯效18例，進(jìn)步4例，無效0例，顯效率87.10%。研究組顯效率高于對(duì)照組(P<0.05),表明艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為治療臨床療效優(yōu)于單用藥物治療。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 本研究中兩組患者最常見的不良反應(yīng)為惡心、出汗、口干、頭暈、頭痛、便秘、心電圖改變等。兩組發(fā)生率、表現(xiàn)類別有所不同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

研究表明,抑郁和焦慮障礙患者存在著5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)[2]。艾司西酞普蘭是消旋體西酞普蘭的S-異構(gòu)體，是選擇性最強(qiáng)的SSRIs,通過對(duì)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白上的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)同時(shí)作用,提高了再攝取抑制的強(qiáng)度和時(shí)間,使突觸間隙的5-HT濃度增加,從而迅速改善抑郁和焦慮癥狀[3]。而該藥對(duì)D1-5受體、腎上腺素能受體、組胺受體和膽堿能受體等無或僅有極低的親和力。這些藥理學(xué)特點(diǎn)可能是艾司西酞普蘭起效快和不良反應(yīng)發(fā)生率低的主要原因。艾司西酞普蘭對(duì)于抑郁和焦慮患者的療效國內(nèi)已有許多的研究[4-7]。在兩項(xiàng)治療廣泛性焦慮(GAD) 的研究中，也證明艾司西酞普蘭比空白對(duì)照組能夠有效降低漢密爾頓焦慮量表的分值[8，9]。Davidson J R等[10]報(bào)道艾司西酞普蘭10～20 mg/d治療廣泛性焦慮的有效率為68%,而不良反應(yīng)和安全性與安慰劑相似,并認(rèn)為艾司西酞普蘭是長期治療廣泛性焦慮安全而有效的藥物。

美國一項(xiàng)研究顯示[11]，抑郁癥治療中藥物僅起到67%的作用，心理治療在增強(qiáng)藥物療效、改善預(yù)后上療效顯著。認(rèn)知行為療法,即有針對(duì)性地給予識(shí)別和檢測(cè)負(fù)性自動(dòng)想法, 進(jìn)而識(shí)別和改變患者潛在的功能失調(diào)性假設(shè), 從更深層次上改變患者負(fù)性認(rèn)知產(chǎn)生的基礎(chǔ), 通過提高患者對(duì)自身疾病的正確認(rèn)知, 矯正不良認(rèn)知偏見, 消除負(fù)性情緒, 改善行為應(yīng)對(duì)能力, 從而提高療效, 降低抑郁障礙的復(fù)發(fā)率。研究顯示，在抑郁患者的治療中聯(lián)合認(rèn)知行為療法,能提高患者的依從性, 提高療效, 此療法既經(jīng)濟(jì)又便利, 對(duì)患者無損害, 療效肯定, 是一種值得推廣的方法。

本研究試用艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為療法與單用藥物治療進(jìn)行對(duì)比觀察，研究組顯效率高于對(duì)照組，且起效快。艾司西酞普蘭與認(rèn)知行為治療聯(lián)合組，在治療第1周時(shí)就能夠顯著改善抑郁和焦慮癥狀,而單用組到第2周開始有顯著改善。聯(lián)合組與單用組在治療各周相比有顯著差異,這種差異一直持續(xù)到治療結(jié)束。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，以頭痛頭暈及惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀為主，均較輕微，不影響臨床治療。這可能與艾司西酞普蘭對(duì)NE 和多巴胺的再攝取幾乎沒有影響, 對(duì)A1、A2 和B受體、毒蕈堿樣膽堿能受體沒有或者有極弱的親和力有關(guān), 因而其耐受性好。

綜上研究，艾司西酞普蘭與認(rèn)知行為治療聯(lián)用能夠迅速起效改善抑郁和焦慮癥狀,是一種治療抑郁焦慮共病患者安全有效的方法。因條件所限，本研究例數(shù)少、觀察時(shí)間較短，其長期療效和使用中可能出現(xiàn)的問題尚需進(jìn)一步的觀察。 故需再進(jìn)一步擴(kuò)大樣本, 觀察認(rèn)知行為療法在抑郁癥患者鞏固期、緩解期的療效很有必要。

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