陳麗琴，孫承軍，李 雙

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270)

DPN是糖尿病(DM)常見的并發(fā)癥之一，約70%的2型糖尿病患者伴有不同程度的周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變, 以累及感覺神經(jīng)最為常見[1]，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、麻木、無知覺及溫度覺減退。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是多因素的：缺血及缺氧性因素、神經(jīng)損傷、遺傳因素、氧化應(yīng)激等，其中以代謝學(xué)說和血管學(xué)說為主。本次臨床觀察使用血管擴(kuò)張劑前列地爾(凱時(shí))聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)劑甲鈷胺(彌可保)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2011年7月—2012年7月本院住院的2型糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者77例，隨機(jī)分為兩組，凱時(shí)聯(lián)合甲鈷胺治療組及單用甲鈷胺對照組，兩組臨床特征具有可比性(P>0.05)，見表1。依據(jù)臨床癥狀、感覺閾、神經(jīng)傳導(dǎo)速率作為糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均排除了出血性疾病或出血傾向及并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常。

1.2方法 將77例患者隨機(jī)分為對照組38例和治療組39例，兩組均以降糖、降壓、降脂等常規(guī)治療，同時(shí)給予甲鈷胺500 μg靜脈滴注，1次/d；治療組加用前列地爾10 μg加入氯化鈉注射液10 ml靜脈入小壺，1次/d。兩組療程均為 2周，治療期間禁用抗血小板藥物及其他擴(kuò)血管藥。異常感覺的評分：依據(jù)疼痛、冷/熱、麻木感覺每一種癥狀程度進(jìn)行評分，其中0分(無)、1分(中度)、2分(重度)和3分(極重度)，觀察治療前后的各種異常感覺的總積分及治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的變化。

表1 兩組患者的臨床特征

1.3療效判定 顯效：異常感覺積分下降2分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加>5 m/s或恢復(fù)正常；有效：異常感覺積分下降1分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，但<5 m/s；無效：癥狀無變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化。有效率以顯效與有效之和計(jì)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組治療后異常感覺變化比較 治療組疼痛感覺積分下降16分，冷熱感覺積分下降44分，麻木感覺總積分下降55分；對照組疼痛感覺積分下降9分，冷熱感覺積分下降29分，麻木感覺總積分下降41分，兩組治療前后癥狀均改善明顯(P<0.01)；組間比較，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.01)，見表3。

2.3兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度無顯著性差異(P>0.05)，所有患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常人均明顯減慢(腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值：53 m/s以上，脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值：43 m/s以上)兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度在治療后較治療前均有改善(P<0.05)。治療后兩組間比較，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4不良反應(yīng) 治療過程中，治療組有2例患者出現(xiàn)注射部位疼痛，經(jīng)硫酸鎂外敷后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后主觀異常感覺的變化

治療后與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；治療組與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

表4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 討論

DPN的發(fā)病機(jī)制一直有代謝學(xué)說和血管學(xué)說之爭，目前多元論的發(fā)病原理為大家所公認(rèn)[2]。代謝學(xué)說[3]認(rèn)為，高糖血癥患者多羥基化合物增加了神經(jīng)細(xì)胞毒性，引起山梨糖醇在雪旺氏細(xì)胞內(nèi)過度堆積，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高或蛋白質(zhì)變性而引發(fā)神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘改變。血管學(xué)說[4]認(rèn)為，DM時(shí)高血糖可使高碘酸-希夫染色PAS陽性聚集,病理可見神經(jīng)滋養(yǎng)血管和小動脈基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生，致管壁增厚、管腔變窄、血小板聚集造成血栓形成，導(dǎo)致神經(jīng)變性壞死。針對DM患者腓腸神經(jīng)活檢和動物模型的研究表明，DM時(shí)周圍神經(jīng)內(nèi)微血管存在血流動力學(xué)和血液流變學(xué)的變化[5]。實(shí)驗(yàn)性糖尿病動物模型檢測證明,微循環(huán)障礙、神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)低氧或缺氧可導(dǎo)致磷酸肌酶降低、乳酸含量增加及氧分壓亦下降,致使血流減慢,加重廣泛的低氧或缺氧,是造成多發(fā)性、對稱性神經(jīng)纖維軸索髓鞘變性的因素之一。多以肢體疼痛、麻木等為突出的臨床表現(xiàn)。

前列腺素E1通過增加受體介導(dǎo)途徑來增加神經(jīng)纖維內(nèi)磷酸肌醇的濃度，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cAMP的合成來增加Na+-K+-ATP酶的活性[6]；有人認(rèn)為PGE1作用位點(diǎn)是位于血管平滑肌細(xì)胞和血小板表面的前列腺素(PG)受體，因而具有擴(kuò)血管活性和抗血小板聚集作用。凱時(shí)注射液系PGE1脂微球制劑，在體內(nèi)吞噬細(xì)胞等作用之下可釋放PGE1，其在肺臟不易失活，利用脂微球載體在體內(nèi)特異分布，使藥物更好地“靶向”擴(kuò)張病變血管，更好地聚集于炎癥病灶及血管，擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集，從而改善神經(jīng)缺血癥狀。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本品比氰鈷胺易于進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，加強(qiáng)軸突運(yùn)輸功能和軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

臨床觀察結(jié)果顯示，凱時(shí)和甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病神經(jīng)病變有明顯療效，效果明顯優(yōu)于甲鈷胺組，這符合糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制。在臨床療效上，疼痛的改善程度不如麻木效果好，考慮原因?yàn)樘弁锤袑傩∩窠?jīng)纖維損傷，麻木感為大神經(jīng)纖維損傷，小的神經(jīng)纖維比大的神經(jīng)纖維對高血糖的反應(yīng)更加敏感，因而小的神經(jīng)纖維更早受到損傷，神經(jīng)修復(fù)較慢。因此，糖尿病的神經(jīng)病變應(yīng)予早期治療?？傊?，凱時(shí)聯(lián)合甲鈷胺治療神經(jīng)病變臨床有效，值得臨床推薦。

1 Hewelyn J G.The diabetic neuropathies：types，diagnosis and man-agement[J].J NelurolNeurosurg Psychiatry,2003,74(2):5

2 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：447

3 Stewart M A,Sherman W R,Kurien M M，etal.Polyol accumulations in nervous tissue of rats with experimental diabetes,andgalactosaemia[J].J Neurochem,1999,14(3):1057

4 Newrick P G,Wison A J,Ward J D.Sural nerve oxygen tension in diabetess(例).Br Medical，2001，19(4):293

5 Cameron N E,Cotter M A.Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy[J].Diabetologia,2001，44(11):1973

6 M Sonobe.Amelioration of nerve Na+-K+-ATP ase activity indepengently of myo-inosiol level by PDG1analogue OP-1206-CD in streptozocin-induced diabetecrats,Diabetes，2009，12(6):776