賈俊驊，郝 兵

(中國人民解放軍第254醫(yī)院，天津 300142)

本院為三級(jí)甲等綜合性軍隊(duì)醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)目前配制除ICU和腎病科外的24個(gè)臨床科室的長期醫(yī)囑。工作流程為當(dāng)日擺次日用藥，患者由于某種原因醫(yī)囑臨時(shí)變更，即產(chǎn)生停、退藥情況。退藥不僅增加了藥房以及護(hù)理人員的工作量，增加了藥品管理的難度，帶來藥品安全隱患，也給醫(yī)患糾紛創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。筆者就本院2013年3—5月PIVAS停藥、退藥情況做出分析，以期加強(qiáng)藥房藥品管理，提高規(guī)范化用藥，減少退藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

資料來源于本院PIVAS 2013年3—5月停、退藥處方558張，按照退藥科室、退藥原因及退藥品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1退藥科室分布 心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、干部病房一科占所有涉及退藥科室的前3位，可見內(nèi)科退藥所占比例較大。具體見表1。

表1 本院退藥前十名科室統(tǒng)計(jì)

2.2退藥原因 患者出院或轉(zhuǎn)院為退藥的主要原因，占31.36 %；其次為醫(yī)囑調(diào)整及藥品不良反應(yīng)。具體見表2。

表2 退藥原因統(tǒng)計(jì)

2.3退藥品種 退藥種類中抗微生物藥物、心血管類藥物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡藥物占前3位。具體見表3。

表3 退藥種類統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1退藥科室分析 調(diào)查顯示：本院PIVAS退藥最多的為心血管內(nèi)科，其次為呼吸內(nèi)科、干部病房一科和腫瘤科。這是因?yàn)樾难軆?nèi)科和干部病房一科老年患者居多，病情復(fù)雜，常并發(fā)多種疾病，臨床醫(yī)師易開具大處方(即單張?zhí)幏蕉喾N藥物)，藥品之間相互作用而導(dǎo)致不良反應(yīng)，產(chǎn)生退藥；另外老年患者生理功能衰退，肝腎功能下降，醫(yī)師在嚴(yán)格計(jì)算液體攝入量的同時(shí)往往忽略了藥品血濃度的增加，使藥物在體內(nèi)蓄積過多也易導(dǎo)致不良反應(yīng)，引起退藥。呼吸內(nèi)科用藥多為抗微生物類藥物，隨著各種耐藥菌的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性用藥已很難發(fā)揮應(yīng)有的效應(yīng)，因此改變治療方案不可避免，導(dǎo)致退藥率較高。而腫瘤科的患者由于放、化療藥物的使用以及本身免疫力的下降，對(duì)藥物的敏感性增加，因不能耐受而產(chǎn)生退藥較多。

3.2退藥原因分析 退藥原因主要包括醫(yī)師原因(醫(yī)囑調(diào)整、醫(yī)囑重復(fù)等)、患者原因(拒絕用藥、死亡等)、藥房原因(缺藥)及由藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致的其他原因。其中患者出院或轉(zhuǎn)院占比例最大，為31.36%，可能是由于患者臨時(shí)或緊急出院、轉(zhuǎn)院，或家屬要求提前出院有關(guān)，尤其是外科患者自覺恢復(fù)良好后，多主動(dòng)要求出院，而一些抗感染和調(diào)節(jié)肌體水電解質(zhì)酸堿平衡藥物多為長期醫(yī)囑，容易造成退藥?；颊咦≡翰∏楦淖兓蚴讉€(gè)藥物治療方案效果不佳，均需調(diào)整用藥方案，造成醫(yī)囑調(diào)整而退藥。最應(yīng)當(dāng)注意的是由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的退藥，多由抗微生物類藥物及中藥注射劑引起。

3.3退藥種類分析 從退藥品種的構(gòu)成來看，主要以抗微生物藥物居多，其原因是該類藥物品種繁多，使用頻繁，用量大，皮試陽性率較高；此外，抗生素的不合理使用，導(dǎo)致療效下降及耐藥性的發(fā)生，致使臨床頻繁更換藥品。本院的心血管內(nèi)科為全軍介入治療中心，病患收容量大，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，稍有不耐受隨即退藥。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡藥物也是主要退藥品種之一，這可能與住院患者病情較重而容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡有關(guān)，使用頻率高、品種多以及用量不易掌握等均可造成退藥。

3.4措施與建議 臨床退藥是以患者為中心，體現(xiàn)人性化關(guān)懷的一種藥品管理方式。但為保證藥品的安全性和醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量，還應(yīng)盡量減少不合理退藥現(xiàn)象的發(fā)生。減少退藥應(yīng)從三方面著手：一是建立完善的退藥制度，責(zé)任明確，并全面落實(shí)執(zhí)行；二是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)；三是醫(yī)、藥、護(hù)通力合作，建立良好溝通渠道。PIVAS與住院藥房區(qū)別在于PIVAS是將配置好的藥液送至病房，而住院藥房則是由護(hù)士將藥物領(lǐng)至病房，至臨近輸液時(shí)現(xiàn)配，因此醫(yī)、藥、護(hù)協(xié)作配合，及時(shí)溝通尤為重要。根據(jù)PIVAS的特點(diǎn)建立退藥時(shí)間制度，根據(jù)不同批次的醫(yī)囑限制退藥時(shí)間段。由于PIVAS無夜班，特建立了退藥箱，這樣6:30早班的藥師就可憑借退藥處方及時(shí)將藥物挑出，避免給患者造成經(jīng)濟(jì)損失。本院PIVAS系統(tǒng)具有審核醫(yī)囑程序，臨床藥師通過審核處方，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不合理處方及時(shí)與醫(yī)生溝通，但也有因藥師責(zé)任心不強(qiáng)造成醫(yī)囑重復(fù)、藥品過量等錯(cuò)誤，這需要進(jìn)一步健全各項(xiàng)制度，加強(qiáng)藥師責(zé)任意識(shí)。另外臨床醫(yī)師還應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬溝通的主動(dòng)性，讓患者充分了解藥物特點(diǎn)、不良反應(yīng)及治療方案等信息，提高患者用藥依從性，避免患者拒絕用藥現(xiàn)象的發(fā)生。雖然退藥現(xiàn)象不可避免，但通過不斷的分析總結(jié)，采取有效措施，終能減少不合理退藥的發(fā)生，保證患者用上安全、有效和經(jīng)濟(jì)的藥物。