周　暢，黃淑萍，王　倩，荊　影

(天津市海河醫(yī)院，天津　300350)

本院是一所綜合性三級醫(yī)院，靜脈藥物配置中心(PIVAS)成立于2010年2月，為臨床12個病區(qū)提供靜脈藥物配置，日平均配液量達1500袋以上。為促進臨床患者的用藥安全，本院配液中心通過藥師審核醫(yī)囑程序，對臨床醫(yī)師所提交的調(diào)配醫(yī)囑進行逐個審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師或護士聯(lián)系，指出不合理原因并提出修改意見?，F(xiàn)對本院配液中心于2010年10月—2012年9月接收病區(qū)的調(diào)配醫(yī)囑進行整理、統(tǒng)計和分析。

1　資料和方法

1.1資料來源通過醫(yī)院信息系統(tǒng),提取本院2010年10月—2012年9月配液中心接受的醫(yī)囑共991 237組，其中藥師審方不合理醫(yī)囑共計514組。藥師的審方手冊詳細記錄，開具不合理醫(yī)囑的日期、科別、患者姓名、醫(yī)師姓名、不合理醫(yī)囑問題、藥師建議和最終處理結(jié)果等。

1.2方法藥師審核調(diào)配醫(yī)囑主要以藥品說明書、《中國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》(17版)和相關(guān)專業(yè)書籍、文獻等為依據(jù)，共審核出514組不合理醫(yī)囑，并對其進行歸類、匯總和分析。按2010年10月—2011年9月(第一年)和2011年10月—2012年9月(第二年)時間段統(tǒng)計不合理醫(yī)囑發(fā)生的比例，了解變化趨勢，總結(jié)并分析不合理醫(yī)囑存在的問題和藥師審方所起到的效果。

2　結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑的發(fā)生情況分別統(tǒng)計第一年和第二年的不合理醫(yī)囑組數(shù)，并計算其占當(dāng)年調(diào)配醫(yī)囑總組數(shù)的比例，結(jié)果顯示總調(diào)配醫(yī)囑呈上升趨勢，不合理醫(yī)囑數(shù)量下降雖不十分明顯，但不合理醫(yī)囑的發(fā)生比例有了明顯下降 ，從0.0624%降到0.0427%，具體統(tǒng)計情況見表1。

2.2不合理醫(yī)囑的類型分布通過對兩個年度的不合理醫(yī)囑進行歸類統(tǒng)計，不合理醫(yī)囑主要存在的問題類型有溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、藥物配伍禁忌、信息錄入錯誤、給藥間隔不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)和劑量不合理等，其中溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、藥物配伍禁忌和藥物劑量不合理占較大比例。具體統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表1　不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

注：表中數(shù)量單位為組數(shù)，指1種藥物與所用溶媒或載體為1組調(diào)配醫(yī)囑

表2　不合理醫(yī)囑類型分布

2.3不合理醫(yī)囑的發(fā)生趨勢 統(tǒng)計對比第一年和第二年的各類不合理醫(yī)囑，除錄入錯誤的醫(yī)囑數(shù)量有增加外，其他各類不合理醫(yī)囑數(shù)量雖減少不明顯，但是各項不合理醫(yī)囑的發(fā)生比例明顯下降，具體情況見表3。

3　分析

3.1溶媒選擇不合理從不合理醫(yī)囑的分布來看，溶媒選擇不合理問題占比例較大，兩年所占的比例分別為24.62%和29.20%。不同溶媒的pH值和離子含量等性質(zhì)不同，藥物的溶解度、穩(wěn)定性和安全性均受其影響，溶媒選用不當(dāng)，會導(dǎo)致藥物出現(xiàn)渾濁、沉淀、效價降低或失效等問題。臨床應(yīng)用藥品種類繁多，且一些新藥缺少溶媒穩(wěn)定性實驗數(shù)據(jù)，尤其中藥制劑成分復(fù)雜，故藥品調(diào)配應(yīng)按說明書選用溶媒，而臨床醫(yī)師對溶媒選擇常有不嚴(yán)謹(jǐn)之處。例如：15%葡萄糖注射液250 ml+異甘草酸鎂注射液100 mg, 異甘草酸鎂藥品說明書清楚標(biāo)明應(yīng)選的溶媒為10%葡萄糖注射液；25%葡萄糖注射液100 ml+泮托拉唑40 mg，泮托拉唑在氯化鈉溶液中的穩(wěn)定性最好[1]，其藥品說明書規(guī)定嚴(yán)禁選用除氯化鈉注射液以外的其他溶劑和藥物溶解和稀釋；丙氨酰-谷氨酰胺注射液50 ml+氯化鈉注射液250 ml，丙氨酰-谷氨酰胺注射液在氯化鈉溶液中穩(wěn)定性不好[2]，需選用氨基酸或葡萄糖注射液進行稀釋。溶媒選用不合理的藥物還有血必凈、阿洛西林、脂溶性維生素、水溶性維生素、地塞米松、多烯磷脂酰膽堿、胺碘酮、參麥注射液等，這些藥品的說明書對溶媒的選擇均有規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)囑開具時加以注意,避免溶媒選用不當(dāng)影響用藥安全[3]。

表3　不合理醫(yī)囑的發(fā)生趨勢

3.2溶媒用量不合理 該問題醫(yī)囑所占比例也較大，分別為28.47%和23.45%。例如：5%葡萄糖注射液250 ml+門冬氨酸鳥氨酸10 g，氯化鈉注射液250 ml+肌氨肽苷10 ml，氯化鈉注射液100 ml+克林霉素1.2 g，氯化鈉注射液250 ml+頭孢西丁2 g等，都是由于溶媒用量不足或過量，導(dǎo)致藥品輸注濃度不合理，藥物效價降低或不良反應(yīng)增加，甚至影響藥品穩(wěn)定性。尤其在使用β-內(nèi)酰胺類抗生素時，如藥物濃度低于MIC，則無法起到殺菌作用；藥物濃度應(yīng)大于MIC，且應(yīng)維持和延長有效濃度時間才能充分發(fā)揮藥效[4]。

3.3藥物配伍禁忌此類不合理醫(yī)囑所占比例分別為22.57 %和23.89%。從不合理醫(yī)囑來看，此類醫(yī)囑所存在的問題主要分為兩類：①藥物與溶媒存在配伍禁忌，例如：復(fù)方氯化鈉注射液500 ml+硫酸鎂2.5 g+氯化鉀1.0 g，復(fù)方氯化鈉注射液中含有Ca2+,與硫酸鎂會產(chǎn)生難溶性的硫酸鈣,溶液產(chǎn)生渾濁[5]；葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+脂溶性維生素10 ml+復(fù)方水溶性維生素1支，葡萄糖氯化鈉注射液中含有氯化鈉電解質(zhì)，而脂溶性維生素為O/W型乳劑，遇電解質(zhì)會產(chǎn)生破乳分層，則應(yīng)選用脂肪乳或無電解質(zhì)的5%葡萄糖注射液為溶媒。②同一組醫(yī)囑的兩種以上藥物存在配伍禁忌，例如：10%葡萄糖注射液500 ml+50%葡萄糖注射液100 ml+維生素C 0.1 g+胰島素10U,維生素C為弱酸性、還原性，與胰島素同用可使胰島素降解失活。

3.4藥物劑量不合理此類不合理醫(yī)囑兩年所占比例分別為10.76%和10.18%。藥物劑量過小，在體內(nèi)不能達到有效濃度，藥物就不能發(fā)揮其有效作用。例如：多種微量元素2 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，多種微量元素成人推薦劑量為每日10 ml，2 ml不能滿足成人每日對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本和中等需要。不合理地增加藥物劑量，則會引起藥物蓄積而產(chǎn)生毒性。例如：氯化鈉注射液250 ml+七葉皂苷40 mg，七葉皂苷每日最大劑量為20 mg，劑量過大可引起急性腎衰[6]。

4　討論

通過分析可以看出，本院近兩年不合理醫(yī)囑的發(fā)生比例有下降趨勢，從0.0624%降到0.0427%，說明醫(yī)囑審核制度對臨床合理用藥起了很好的促進作用。但溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、藥物配伍禁忌和藥物劑量不合理依然是不合理醫(yī)囑存在的主要問題，這些問題仍是藥師今后工作的重點。此外，醫(yī)囑信息錄入錯誤的發(fā)生率有所增加，可能與臨床醫(yī)師工作量大有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)注意醫(yī)囑信息錄入的準(zhǔn)確率。

不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的原因是多方面的，如醫(yī)護人員之間缺乏溝通或溝通不及時，醫(yī)護人員對新藥或者不常用藥的藥品信息掌握不足[7]和醫(yī)生經(jīng)驗性用藥等。為保證臨床用藥安全，本院采取了一系列措施。首先，新建立了PIVAS MATE 軟件系統(tǒng)協(xié)助藥師審核醫(yī)囑，及時將發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑退回并及時與醫(yī)生溝通更改醫(yī)囑。其次，每月對不合理醫(yī)囑分類匯總，定期向臨床通報。同時拒絕調(diào)配不更改的不合理醫(yī)囑，對于個別藥物的特殊用法，醫(yī)師需向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方給予調(diào)配使用。另外，本院定期舉辦科普講座，及時更新用藥知識，并定期組織業(yè)內(nèi)的學(xué)術(shù)交流，這些措施對臨床合理用藥起了促進作用。

1賀競敏,楊為群,譚麗萍. 注射用泮托拉唑鈉使用過程中質(zhì)量穩(wěn)性的探討[J].藥物分析雜志，2011,31( 7):1372

2諸敏,王根寶,沈汶華.氨基酸分析儀測定丙氨酰-谷氨酰胺的含量及輸液配伍的穩(wěn)定性[J].中國新藥與臨床雜志，2011,30(5):377

3劉一,趙立波,黃琳，等.注射劑合理使用的若干問題[J].中國新藥雜志，2011,20( 8):751

4黃衛(wèi)東. 靜脈用藥物配液中心的建立及臨床藥師對臨床治療活動作用的探討[J]. 臨床合理用藥，2012，5( 10):86

5李曉霞,王曉剛.注射藥物配伍變化因素及應(yīng)注意的問題[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9(25):376

6雷招寶.β-七葉皂苷鈉的腎毒性反應(yīng)與合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011 ,31(3):244

7Just S,Schepers G, Piotrowski M M，etal.Improving the safety of intravenous admixtures: lessons learned from a Pentostam overdose[J].Joint Commit on Journal on Qualityand Patient Safety， 2006，32(7):366