張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽(yáng)

●診治分析

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融腎去交感神經(jīng)術(shù)對(duì)頑固性高血壓療效的薈萃分析

張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽(yáng)

全球高血壓患者超過(guò)10億人，約62%的腦血管疾病和49%的缺血性心臟病與高血壓有關(guān)[1]。20%～30%的高血壓患者為頑固性高血壓[2]。自主神經(jīng)系統(tǒng)活性狀態(tài)在高血壓起病及維持過(guò)程中有非常重要的作用[3]。近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，實(shí)施腎臟去交感神經(jīng)治療頑固性高血壓[4-6]，結(jié)果安全有效。但該技術(shù)應(yīng)用時(shí)間短，單個(gè)研究例數(shù)少且分散，隨訪(fǎng)時(shí)間短，為了解其降壓療效等情況，我們進(jìn)行了相關(guān)的薈萃分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 檢索時(shí)間：1966-2012.10.31。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、BIOSIS、OVID、High Wire、BMJ、萬(wàn)方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普（VIP）中文科技期刊全文、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以頑固性、原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象；（2）以微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融雙腎去交感神經(jīng)術(shù)為治療的必須手段；（3）以治療前后血壓值或血壓改變值為主要觀察目標(biāo)；（4）有不良反應(yīng)記錄和處理記錄；（5）患者年齡≈18歲；（6）前瞻性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎血管系統(tǒng)解剖異常者；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）妊娠婦女；（4）個(gè)案類(lèi)報(bào)道；（5）綜述文獻(xiàn)；（6）回顧性研究；（7）重復(fù)報(bào)道、質(zhì)量較差、信息太少等研究。

1.2 檢索方法 主題詞檢索和關(guān)鍵詞高級(jí)檢索，然后結(jié)合檢索史進(jìn)行檢索策略式的組合；根據(jù)參考文獻(xiàn)回溯檢索；手工檢索部分期刊；對(duì)網(wǎng)上學(xué)術(shù)會(huì)議、報(bào)刊文獻(xiàn)、未發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索或通信聯(lián)系作者；無(wú)法獲得中英文原始數(shù)據(jù)的不納入研究。英文檢索詞：hypertension or high blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery denervation；中文檢索詞：高血壓；腎臟，或腎動(dòng)脈，或腎神經(jīng)；射頻，或消融，或去神經(jīng)。檢索字段：全文。資料采集方式：兩人分別閱讀、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、平行摘錄、采集數(shù)據(jù)。對(duì)有異議研究，4人討論后決定取舍。用標(biāo)準(zhǔn)誤=標(biāo)準(zhǔn)差/樣本量的開(kāi)方進(jìn)行原始數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件。文獻(xiàn)異質(zhì)性用Cochrane’s χ2基礎(chǔ)Q檢驗(yàn)的P值判斷，P＜0.05則存在異質(zhì)性。異質(zhì)程度判定用I2統(tǒng)計(jì)量，I2＜50%，為無(wú)異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析；I2≈50%，為有異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。用敏感性分析探討異質(zhì)性研究來(lái)源。用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。效應(yīng)量為血壓的改變值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩出可能文獻(xiàn)1 223篇。經(jīng)閱讀文章題目、摘要和部分全文，進(jìn)一步篩出352篇。最終20篇文獻(xiàn)進(jìn)入薈萃分析（表1、圖1）?？倶颖緮?shù)967例。

2.2 文獻(xiàn)分析結(jié)果 據(jù)隨訪(fǎng)不同時(shí)點(diǎn)血壓改變值分析。結(jié)果顯示，去神經(jīng)術(shù)具有顯著統(tǒng)計(jì)意義的、持續(xù)、強(qiáng)效降壓作用。術(shù)后1個(gè)月即有明顯改變（圖2、3），術(shù)后6個(gè)月達(dá)到較高降壓水平（圖4、5）。隨時(shí)間延長(zhǎng)，有效果漸佳趨勢(shì)（表2）。而對(duì)照組血壓無(wú)明顯改變（圖6-9）。按不同隨訪(fǎng)時(shí)間和設(shè)計(jì)類(lèi)型進(jìn)行回歸分析，去神經(jīng)術(shù)組降壓明顯，對(duì)照組無(wú)變化。逐一剔除納入例數(shù)最多和最少的研究分別行敏感性分析，仍是去神經(jīng)術(shù)組血壓明顯下降，而對(duì)照組無(wú)變化[4，6，7-24]。

2.3 發(fā)表性偏倚評(píng)估 倒漏斗圖示各時(shí)點(diǎn)圖形基本對(duì)稱(chēng)，存在發(fā)表性偏倚的可能性較?。▓D10-17）。

2.4 不良反應(yīng) （1）常見(jiàn)：射頻能量釋放時(shí)出現(xiàn)彌漫性腹痛，藥物基本可以預(yù)防或控制。術(shù)后當(dāng)時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)消融局部小的腎動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則，但不影響腎血流和預(yù)后，后期隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。（2）少見(jiàn)：術(shù)時(shí)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩，阿托品治療有效。股動(dòng)脈穿刺處假性動(dòng)脈瘤，壓迫治療有效。短暫的無(wú)意識(shí)改變的頭暈，無(wú)法明確與消融術(shù)的關(guān)系。（3）極少見(jiàn)：腎動(dòng)脈痙攣，但不影響腎血流。腎動(dòng)脈夾層或破裂，經(jīng)腎動(dòng)脈成形術(shù)治療后無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生高血壓危象或死亡，無(wú)一例被認(rèn)為與之有關(guān)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

3 討論

頑固性高血壓是治療難題。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融腎交感去神經(jīng)術(shù)從高血壓形成和維持的主要機(jī)制著手，顯示出強(qiáng)大、持久的非藥物性降壓效果，并具有微創(chuàng)易行等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)還有降壓之外的其他益處，如腎血流量增多；改善內(nèi)皮功能、心率、收縮壓、心臟傳導(dǎo)等[8，11，18]；改善交感神經(jīng)過(guò)度活躍相關(guān)疾病[10]，腎功能基本未發(fā)生改變。雖降壓強(qiáng)效，但仍有9%～17%的患者收縮壓下降＜10mmHg[4，10，17，19]，應(yīng)深入探討。同時(shí)，研究處在早期階段，有些研究納入例數(shù)過(guò)少（＜4例），僅部分研究為對(duì)照研究，大多是非隨機(jī)、非盲法的試驗(yàn)，可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪(fǎng)偏倚，對(duì)照組效應(yīng)無(wú)法顯現(xiàn)。研究例數(shù)相對(duì)較少，影響了研究應(yīng)用的廣泛性和更深入分析。

腎去交感神經(jīng)術(shù)有效易行，頑固性高血壓患者都可從中受益，對(duì)其他交感相關(guān)的問(wèn)題也有益處，可作為藥物治療以外的降壓手段。但仍需進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、前瞻、盲法、長(zhǎng)期、更廣泛人群的觀察。

圖2 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月收縮壓變化（mmHg）

圖3 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月舒張壓變化（mmHg）

圖4 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月收縮壓變化（mmHg）

圖5 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月舒張壓變化（mmHg）

表2 不同隨訪(fǎng)點(diǎn)的Meta分析結(jié)果

圖6 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)1個(gè)月收縮壓變化（mmHg）

圖7 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)1個(gè)月舒張壓變化（mmHg）

圖8 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)6個(gè)月收縮壓變化（mmHg）

圖9 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)6個(gè)月舒張壓變化（mmHg）

圖10 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖11 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖12 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖13 手術(shù)試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖14 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)1個(gè)月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖15 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)1個(gè)月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖16 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)6個(gè)月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖17 對(duì)照組基線(xiàn)和隨訪(fǎng)6個(gè)月舒張壓研究的倒漏斗圖

[1]Guilbert J J．The world health report 2002-reducing risks,promoting healthy life[J]．Educ Health(Abingdon),2003,16(2):230．

[2]Calhoun D A,Jones D,Textor S,et al．Resistant hypertension: Diagnosis,evaluation,and treatment:A scientific statement from the American heart association professional education committee of the council for high blood pressure research[J]．Circulation, 2008,117(25):e510-526．

[3]Grassi G,Seravalle G,Trevano F Q,et al．Neurogenic abnormalities in masked hypertension[J]．Hypertension,2007,50(3):537-542．

[4]Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al．Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension．A multicentre safety and proof-of-principle cohort study[J]．Lancet,2009,373: 1275-1281．

[5]Esler M D,Krum H,Sobotka P A,et al．Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension(the Sym-plicity Htn-2 Trial)．A randomised controlled trial[J]．Lancet,2010, 376:1903-1909．

[6]Voskuil M,Verloop W L,Blankestijn P J,et al．Percutaneous renal denervation for the treatment of resistant essential hypertension; thefirst Dutch experience[J]．Neth HeartJ,2011,19(7-8):319-323．

[7]Brandt M C,Mahfoud F,RedaS,et al．Renalsympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension[J]．J Am Coll Cardiol, 2012,59(10):910-912．

[8]Hering D,Mahfoud F,Walton A S,et al．Renal denervation in moderate to severe CKD[J]．J Am Soc Nephrol,2012,23(7):1250-1257．

[9]Krum H,Barman N,Schlaich M,et al．Long-term follow-up of catheter-based renalsympathetic denervation for resistant hypertension confirms durable blood pressure reduction[J]．J Am Coll Cardiol,2012,59(13):E1704．

[10]Mahfoud F,Schlaich M,Kindermann I,et al．Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension:a pilot study[J]．Circulation,2011,123(18): 1940-1946．

[11]Prochnau．Catheter-based renal denervation for drug-resistant hypertension by using a standard electrophysiology catheter[J]．Euro Intervention,2012,7(9):1077-1080．

[12]Prochnau D,Figulla H R,Surber R．Efficacy of renal denervation with a standard EP catheter in the 24h ambulatory blood pressure monitoring-long-termfollow-up[J]．Int J Cardiol,2012, 157(3):447-448．

[13]SimonettiG,SpinelliA,Gandini R,et al．Endovascular radiofrequency renal denervation in treating refractory arterialhypertension:a preliminary experience[J]．Radiol Med,2012, 117(3):426-444．

[14]Symplicity HTN-2 Investigators．Renalsympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomised controlled trial[J]．The Lancet,2010, 376(9756,4-10):1903-1909．

[15]Vase H,Mathiassen O N,Kaltoft A,et al．Catheter-based renal denervation for treatment of resistant hypertension[J]．Dan Med J June,2012,59(6):A4439．

[16]Kaltenbach B,Franke J,Bertog S C,et al．Renal sympathetic denervation as second-line therapy in mild resistant hypertension:a pilot study[J]．Catheter Cardiovasc Interv,2012,online．

[17]Mahfoud F,Cremers B,Janker J,et al．Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension[J]．Hypertension August,2012,60:419-424．

[18]Ukena C,Mahfoud F,Kindermann I,et al．Cardiorespiratory response to exercise after renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension[J]．J Am Coll Cardiol,2011, 58(11):1176-1182．

[19]Ukena C,Mahfoud F,Spies A,et al．Effects of renalsympathetic denervation on heart rate and atrioventricular conduction in patientswith resistant hypertension[J]．Int J Cardiol,2012,online．

[20]Witkowski A,Prejbisz A,Florczak E,et al．Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure,sleep apnea course,and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea[J]．Hypertension,2011,58(4):559-565．

[21]Esler M D,Krum H,Schlaich M,et al．Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension:one year results from the symplictiy HTN-2 randomized controlled trail[J]．J Am Coll Cardiol,2012,59(13):E1705．

[22]Ott C,Schmid A,Titze S,et al．Effect of renal nerve ablation on renal perfusion and arterial wave reflection in treatment resistant hypertension[J]．Artery Research,2011,5(4):186．

[23]Dahm J B,Wolpers H G,Becker J,et al．Renal sympathetic denervation- physical-antomical basics,procedure,and analysis of clinical and technical parameters on procedure success and efficacy[J]．Dtsch Med Wochenschr,2012,137(39): 1904-1909．

[24]Pokushalov E,Romanov A,Corbucci G,et al．A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension[J]．J Am Coll Cardiol,2012,60(13):1163-1170．

2013-01-08）

（本文編輯：馬雯娜）

310005 杭州,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科

張晉紅，E-mail:gihzjhgzy@163.com