孫存杰 潘孔寒

●檢測(cè)診斷

心臟術(shù)后中心靜脈壓與乳酸水平變化的關(guān)系及臨床意義

孫存杰 潘孔寒

血乳酸（Lac）水平是危重病患者監(jiān)測(cè)的有用指標(biāo)，常用于表明疾病的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后[1]。本文分析210例在接受心臟手術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的患者的中心靜脈壓（CVP）及動(dòng)脈Lac動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，探討患者最佳CVP與Lac水平變化的關(guān)系及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-03—2012-08收治的行心臟手術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的患者210例，男120例，女90例，年齡19～72（38.5±15.6）歲。風(fēng)濕性心臟病換瓣膜患者110例，先天性心臟病68例，冠狀動(dòng)脈旁路移植患者32例。所有病例術(shù)后均觀察12h。符合CVP＜8mmHg，入ICU即刻Lac＞4mmol/L（伴或不伴正性肌力藥或縮血管藥）者85例，男47例，女38例，年齡32～70（41.5±14.0）歲。其中，2012-06—08收治的40例作為觀察組，2012-03—05收治的45例作為對(duì)照組。觀察組男22例，女18例，年齡35～70（43.0±12.4）歲；風(fēng)濕性心臟病換瓣膜患者21例，先天性心臟病12例，冠狀動(dòng)脈旁路移植患者7例。對(duì)照組男25例，女20例，年齡32～68（40.0±13.8）歲；風(fēng)濕性心臟病換瓣膜患者22例，先天性心臟病14例，冠狀動(dòng)脈旁路移植患者9例。兩組患者年齡、性別等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。觀察組入監(jiān)護(hù)室后進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，控制CVP于8～12mmHg（最佳CVP）。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)予以液體復(fù)蘇，無嚴(yán)格的CVP控制目標(biāo)水平。

兩組分別于入ICU即刻、4、8、12h，分別采集橈動(dòng)脈血，測(cè)血?dú)饧癓ac濃度，記錄術(shù)后12h液體出入量。血?dú)饧癓ac檢查采用GEM Premier 3000血?dú)?生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組Lac水平明顯低于對(duì)照組，并呈明顯下降趨勢(shì)，而對(duì)照組動(dòng)脈Lac水平持續(xù)在較高水平，且經(jīng)過治療Lac水平無下降，在12h后仍持續(xù)在較高水平（表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組的動(dòng)脈Lac水平比較（mmol/L）

3 討論

Lac是組織低灌注和缺氧時(shí)無氧代謝的中間產(chǎn)物。心臟手術(shù)患者術(shù)中行體外循環(huán)期間，血液稀釋，出現(xiàn)低灌注壓，組織與血液溫差使機(jī)體組織的無氧代謝增加[2]，且體外循環(huán)期間交感張力異常導(dǎo)致腦、腎臟過度灌注，而其它內(nèi)臟血流減少，形成相對(duì)灌注不足。組織低灌注和缺氧是Lac增高的主要原因。文獻(xiàn)認(rèn)為動(dòng)脈Lac水平與手術(shù)后患者病情危重程度和病死率呈正相關(guān)性，動(dòng)脈Lac水平越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，表明病情越危重，病死率越高，預(yù)后越差[3]。心臟術(shù)后患者常伴有Lac水平的升高，因此積極的液體復(fù)蘇，對(duì)改善組織灌注，糾正循環(huán)缺血缺氧尤為重要。CVP是反應(yīng)容量負(fù)荷的重要指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察其變化對(duì)于評(píng)估容量狀態(tài)有重要的臨床意義。本研究中的所有患者術(shù)后均持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液治療，無嚴(yán)格的CVP水平要求，而觀察組對(duì)于CVP＜8mmHg者，給予膠體或晶體液復(fù)蘇，直至CVP達(dá)8～12mmHg。4h一次監(jiān)測(cè)Lac濃度，記錄每小時(shí)出入量，保持液體處于正平衡狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)觀察組的Lac水平較對(duì)照組明顯下降，12h的Lac下降水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于心臟術(shù)后高Lac癥的患者，尤其伴有低CVP者，給予積極的液體復(fù)蘇，保持CVP于最佳水平，對(duì)于改善組織低灌注，改善缺氧，降低Lac水平有重要意義。

動(dòng)脈Lac濃度雖能敏感反映組織的灌注情況，但其水平反映的是其生成與清除的平衡狀態(tài)，其清除主要在肝臟進(jìn)行，因此，對(duì)于肝功能異常，尤其伴有循環(huán)衰竭狀態(tài)時(shí)，可出現(xiàn)Lac濃度的異常升高。另外，CVP雖是反應(yīng)血容量變化的重要指標(biāo)，但其監(jiān)測(cè)意義受多種因素的影響，如血管張力、心室的順應(yīng)性、瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)功能、胸腹腔的壓力改變等。因此，如能連續(xù)性的動(dòng)態(tài)觀察其變化，其參考價(jià)值則更為確切。

[1]李春盛．乳酸與危重病[J]．急診醫(yī)學(xué),1999,8(2):127．

[2]傅惟定,朱德明,王玉霞．小兒常溫體外循環(huán)手術(shù)中血漿乳酸水平的監(jiān)測(cè)[J]．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,45(3):37-39．

[3]李萍,袁盾,羅萬?。畡?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸對(duì)心臟手術(shù)預(yù)后的意義[J]．中南大學(xué)報(bào)2008,33(12):1154-1157．

2012-10-26）

（本文編輯：楊麗）

310018 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)ICU（孫存杰），浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU（潘孔寒）

孫存杰，E-mail：suncunjie1981@126.com