盧星 祝勝美 夏燕飛 黃浩 金鑫

●藥物與臨床

右美托咪定對全憑靜脈麻醉單肺通氣時氧合指數(shù)的影響

盧星 祝勝美 夏燕飛 黃浩 金鑫

右美托咪定是一種新型的腎上腺素能α2受體激動劑，與α2受體的結合能力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等作用且不影響呼吸，因此目前廣泛應用于重癥監(jiān)護室和圍手術期。單肺通氣是許多胸外科手術中必不可少的環(huán)節(jié)，單肺通氣時，非通氣肺有血流而無通氣即出現(xiàn)從右到左的肺內分流，導致動脈PaO2顯著下降，有5%～10%的患者會出現(xiàn)低氧血癥[1]，目前已知有許多因素可影響PaO2，包括缺氧性肺血管收縮（HPV）、手術體位、雙腔管位置以及通氣策略。單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，主要原因是HPV效應減弱引起肺內分流量過大[2]。右美托咪定對單肺通氣時的氧合指數(shù)的影響尚不明確，由于吸入麻醉藥會減弱HPV效應，筆者通過探討全憑靜脈麻醉下右美托咪定對單肺通氣的氧合指數(shù)影響，旨在為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選取2012-01—10在浙江醫(yī)院擇期行開胸肺葉切除術需用雙腔支氣管導管單肺通氣的40例肺癌患者，男26例，女14例，年齡38～73歲，平均（59.5±7.7）歲，ASA II～III級。采用隨機數(shù)字法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組各20例。排除標準：重度肺功能障礙，嚴重的心臟疾病，心動過緩，嚴重的肝腎疾病以及曾行開胸手術者。兩組患者一般情況的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 試劑和儀器 右美托咪定由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號10061434，200μg/2ml，使用時用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml。丙泊酚TCI泵采用英國Graseby公司生產(chǎn)的Diprifuser 3500，血氣分析儀采用雅培i-STAT Analyzer便攜式血氣分析儀，血氣測試片采用i-STAT EG7+。

1.3 方法 術前均無用藥，入手術室后行心電監(jiān)護、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、局麻下橈動脈穿刺置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測及右頸內靜脈穿刺置管開放靜脈。D組在麻醉誘導前緩慢靜脈滴注右美托咪定1μg/kg，輸注時間10～15min，后改為0.3μg/（kg·min）靜脈滴注維持。C組輸注相同容量的0.9%氯化鈉溶液。負荷量輸注完畢后行全麻誘導，依次予咪唑安定針2mg、依托咪酯針0.2mg/kg、羅庫溴銨針0.6mg/kg、芬太尼針4μg/kg后經(jīng)口插入雙腔支氣管導管，聽診確認導管位置正確機械控制呼吸，在擺好手術體位后再次用光纖支氣管鏡檢查導管位置確認正確?？刂坪粑鼌?shù)設置：潮氣量7ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1∶2、容量控制模式、吸入氧濃度（FiO2）1.0。在單肺通氣時，適當調整潮氣量和頻率，保持氣道峰壓低于30cmH2O，同時呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在35mmHg。麻醉維持使用丙泊酚靶控輸注復合芬太尼間斷靜脈推注，肌松維持使用順阿曲庫銨2μg/（kg· min）靜脈泵注，維持BIS值在40～60，同時維持平均動脈壓和心率在術前基線水平上下20%內，必要時給予血管活性藥物。術畢患者均送恢復室，清醒后拔管送返病房。

1.4 觀察指標 分別于氣管插管后15min（T1）、單肺通氣后15min（T2）、再次雙肺通氣后15min（T3）行血氣分析，計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般資料的比較 見表2。

由表2可見，兩組患者手術時間、單肺通氣時間和術中芬太尼針使用量的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而D組術中丙泊酚靶控血藥濃度顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者PaO2/FiO2、BIS值和平均動脈壓的比較 見表3。

表2 兩組患者手術一般資料的比較

表3 兩組患者PaO2/FiO2、BIS值和平均動脈壓的比較

由表3可見，兩組在T1和T2時的PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T3時D組的PaO2/FiO2明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在各時點的BIS值和平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

完善的單肺通氣是大多數(shù)開胸手術順利進行的保證。非通氣肺通過HPV效應使該側的肺動脈壓升高以減少肺內分流，可保持一定的動脈PaO2避免出現(xiàn)低氧血癥。影響HPV的因素很多，如心排量、血管擴張藥等。麻醉藥物也會影響HPV，吸入麻醉藥被認為劑量依賴地抑制HPV[3]，而靜脈麻醉藥物如芬太尼、氯胺酮等對HPV影響不大，丙泊酚甚至有可能增強HPV效應[4]。作為血管收縮藥物，α受體激動劑可在單肺通氣時增強HPV、改善氧供[5]。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑。在動物模型中證實，右美托咪定可直接作用于血管平滑肌的α2B受體，使肺動脈壓短暫升高[6]。在人體實驗中也有學者觀察到類似的肺血流動力學變化[7]。為避免對患者造成不必要的創(chuàng)傷，本研究未放置肺動脈導管僅直接測定患者的動脈血氣來計算氧合指數(shù)，并在兩組間平衡了其他因素，從而間接反映右美托咪定對單肺通氣時HPV的影響。

Kernan等[8]在地氟烷吸入麻醉中針對右美托咪定對單肺通氣時氧合的影響作過研究，在保持血流動力學和麻醉深度相同的情況下，右美托咪定組氧合指數(shù)雖然較對照組高但并無統(tǒng)計學差異，可能是因右美托咪定組吸入地氟烷的濃度明顯低于對照組。在本研究中，麻醉方法為丙泊酚、芬太尼全憑靜脈全身麻醉，保持BIS值在40～60，使兩組麻醉深度大致相同，同時排除了吸入麻醉藥對HPV的干擾。右美托咪定組的術中丙泊酚靶控血藥濃度明顯低于對照而麻醉深度沒有差異，提示右美托咪定可顯著減少丙泊酚的用量。兩組在單肺通氣前和單肺通氣中的氧合指數(shù)并無統(tǒng)計學差異，表明右美托咪定對單肺通氣期間的HPV并無不良影響，但結果同時顯示右美托咪定組在再次雙肺通氣時的氧合明顯優(yōu)于對照組。這個現(xiàn)象很難用現(xiàn)有的理論來解釋，筆者考慮有以下3個可能的原因：（1）在臨床實踐中早已發(fā)現(xiàn)小的周圍型肺癌和大的中央型肺癌引起的肺內分流量是不同的[1]，由于本研究未考慮兩組中肺癌分型的不同，因此在肺葉切除后出現(xiàn)氧合差異的可能性是存在的；（2）許多研究指出單肺通氣可使雙肺出現(xiàn)明顯的炎性反應[9]，過高的促炎因子水平可引起肺損傷導致氧合能力下降，右美托咪定已被證實具有一定的抑制炎性反應作用[10]，D組在單肺通氣后有更好的氧合可能與右美托咪定抑制單肺通氣引起的肺泡炎性反應有關，但是本研究中未測定肺泡炎性因子表達水平故無法證實這個假設；（3）本研究樣本量較小，可能存在抽樣誤差導致結果出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。其具體機制還需進一步的研究。

在全憑靜脈麻醉時，右美托咪定對單肺通氣時的氧合無不良影響，同時可改善單肺通氣后的氧合情況，并且顯著減少丙泊酚的用量，因此右美托咪定作為胸科手術麻醉的輔助藥物是安全有效的。

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2013-05-13）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科(盧星、祝勝美，盧星系浙江大學醫(yī)學院在職研究生，現(xiàn)在浙江醫(yī)院麻醉科工作)；浙江醫(yī)院麻醉科（夏燕飛、黃浩、金鑫）

祝勝美，Email：smzhu20088@yahoo.com.cn