郭建桃 葉克平 王華慶 尤之斌 王文偉

HC視頻喉鏡對(duì)老年患者全麻氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響

郭建桃 葉克平 王華慶 尤之斌 王文偉

氣管插管是全麻中強(qiáng)烈的有害刺激之一，可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。老年患者由于特殊的病理生理變化，在氣管插管時(shí)生命體征更容易產(chǎn)生劇烈波動(dòng)，甚至發(fā)生心腦血管意外。有研究報(bào)道，采用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管可降低操作難度，減輕氣道刺激[1-2]。但進(jìn)口視頻喉鏡存在鏡片較寬大、彎曲角度過(guò)大等不足，而國(guó)產(chǎn)HC視頻喉鏡是根據(jù)國(guó)人上氣道解剖特征設(shè)計(jì)生產(chǎn)的一種新型的喉鏡。筆者通過(guò)對(duì)老年患者使用HC視頻喉鏡，并與Macintosh直接喉鏡進(jìn)行比較，觀察兩者對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012-01—06我院在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的老年患者60例，男32例，女28例，年齡65～80歲，平均（74±5）歲；體重45～70kg，平均（61± 8）kg；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；術(shù)前評(píng)估Mallampati分級(jí)1～2級(jí)。其中腹部手術(shù)38例，下肢骨科手術(shù)22例。所有患者術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類或安定類藥物史，肝腎功能正常。按隨機(jī)數(shù)字表法分為HC視頻喉鏡組（H組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），各30例。H組男18例，女12例，年齡66～78歲，平均（75±6）歲；體重46～68kg，平均（62±8）kg；M組男14例，女16例，年齡65～80歲，平均（73±5）歲；體重45～70kg，平均（60±7）kg。兩組患者性別、年齡、體重的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均未術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度。面罩給予純氧3min，氧流量5L/min，靜脈注射依托咪酯0.3㎎/kg、芬太尼2μ/kg、羅庫(kù)溴銨0.6㎎/kg，3min后H組采用HC視頻喉鏡氣管插管，M組采用Macintosh直接喉鏡氣管插管，機(jī)控呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/ min，吸入1.5%～2.5%七氟醚維持麻醉。所有操作均由同1位麻醉醫(yī)師完成。采用臺(tái)州翰創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的L300S型視頻喉鏡，氣管導(dǎo)管選擇加強(qiáng)型，男性ID 7.5，女性ID 7.0。插管前30 s開(kāi)機(jī)以減少呼出氣中冷凝氣的影響。插管步驟：（1）看口腔，將喉鏡插入口腔內(nèi)，并輕柔向前推進(jìn)至舌根部；（2）看屏幕，將喉鏡定位在滿意的位置；（3）看口腔，將帶有插管芯的氣管導(dǎo)管輕柔地插入口腔內(nèi)，并盡可能地放置在靠近喉鏡片前端的位置；（4）看屏幕，將氣管導(dǎo)管對(duì)向聲門并插入兩側(cè)聲帶之間，略降低上提喉鏡用力，將氣管導(dǎo)管向下送入氣管。1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5min（T5）時(shí)記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及抽取肘靜脈血檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇、血糖濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR及血漿皮質(zhì)醇、血糖濃度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。與M組相比，H組患者氣管插管后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及血漿皮質(zhì)醇、血糖濃度明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及血漿皮質(zhì)醇、血糖濃度變化

3 討論

氣管插管時(shí)由于喉鏡和氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部、會(huì)厭、氣管黏膜等處的機(jī)械性刺激，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮、兒茶酚胺大量釋放和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放，多種激素的作用均可使血糖升高。氣管插管操作期間大部分患者會(huì)發(fā)生血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，心肌耗氧量增加，并誘發(fā)心律失常，增加麻醉的危險(xiǎn)性。而老年患者由于心腦血管調(diào)節(jié)功能和自主神經(jīng)反射對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性降低，機(jī)體緩沖能力差，并且老年患者常伴有牙齒松動(dòng)、殘缺不全或頸椎疾病，常規(guī)直接喉鏡下氣管插管較為困難，因此氣管插管時(shí)造成的應(yīng)激反應(yīng)常導(dǎo)致生命體征的劇烈波動(dòng)，特別是對(duì)于心血管生理功能不全的老年患者，甚至有發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)。

近年來(lái)，視頻喉鏡下氣管插管作為一項(xiàng)新技術(shù)在臨床上逐漸被接受。該操作容易掌握，在插管過(guò)程中不再存在視差和盲區(qū)，不會(huì)發(fā)生因粗暴用力導(dǎo)致牙齒脫落、舌根拉傷、出血和聲帶水腫等并發(fā)癥。但與Macintosh鏡片相比，進(jìn)口視頻喉鏡鏡片外形寬大，常造成鏡片及導(dǎo)管置入口腔時(shí)受阻，此時(shí)往往需要增加鏡片上提力來(lái)加大患者張口度，因此加重了對(duì)舌根和咽喉部的刺激。另外，鏡片彎曲角度較大，氣管插管時(shí)導(dǎo)管與氣管縱軸容易形成一定角度，尤其在拔出管芯后向前推送導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管前端上抵氣管前壁，增加推送阻力，對(duì)氣管造成強(qiáng)烈刺激，加重迷走神經(jīng)和心交感神經(jīng)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[3]。而HC視頻喉鏡根據(jù)國(guó)人上氣道解剖特征設(shè)計(jì)的喉鏡片，盡可能摒棄了上述視頻喉鏡的缺點(diǎn)，使用方法與常規(guī)彎形喉鏡相似，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊技術(shù)培訓(xùn)。本研究使用較低劑量的麻醉藥，對(duì)兩組患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管，結(jié)果顯示H組血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)比較輕微，而M組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，表明喉鏡對(duì)口腔和喉咽組織及氣管導(dǎo)管氣管黏膜的刺激是插管過(guò)程中較強(qiáng)烈的刺激，可能是氣管插管過(guò)程中所致應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的主要原因[4-5]，而采用HC視頻喉鏡氣管插管可以顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，使用HC視頻喉鏡行經(jīng)口氣管插管可以降低對(duì)老年患者氣道的刺激強(qiáng)度，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，更有利于老年患者麻醉的安全。

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[4]李平,何農(nóng),薛富善．現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)-麻醉與危重癥治療關(guān)鍵技術(shù)[M]．河南:鄭州大學(xué)出版社,2002:1020-1030．

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2012-10-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318020 臺(tái)州市第一人民醫(yī)院麻醉科

郭建桃，E-mail:zjtzhhm2010008@163.com