吳智敏 樓定華 李旭東 徐蕓

白內(nèi)障術(shù)前檢查預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力的臨床研究

吳智敏 樓定華 李旭東 徐蕓

目的 評(píng)估依照晶狀體混濁程度不同采用不同的檢查項(xiàng)目來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后視力的準(zhǔn)確性、有效性和實(shí)用性。 方法 對(duì)348例358眼不同類型白內(nèi)障患者在手術(shù)前按依照LOCSⅡ晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)且分A、B兩組，分別做相關(guān)檢查項(xiàng)目。A組散瞳前置鏡眼底檢查、視網(wǎng)膜計(jì)潛視力（PVA）檢查，A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度；B組閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）,閃光視誘發(fā)電位（F-VEP），眼科A超眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量得出術(shù)后預(yù)測(cè)視力，并將其與術(shù)后4周最佳矯正視力（BCVA）對(duì)照并做統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 348例358眼白內(nèi)障患者術(shù)前檢查預(yù)測(cè)術(shù)后視力和術(shù)后4周最佳矯正視力（BCVA）基本符合，且A、B兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前檢查項(xiàng)目與術(shù)后BCVA之間均存在正線性相關(guān)。 結(jié)論 白內(nèi)障分組術(shù)前檢查能準(zhǔn)確、有效、快速地預(yù)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)后視力。

白內(nèi)障 閃光視網(wǎng)膜電圖 閃光視誘發(fā)電位 視網(wǎng)膜計(jì) 預(yù)測(cè)視力

白內(nèi)障是我國(guó)首位致盲眼疾，且隨著社會(huì)的發(fā)展和人口的老齡化，要求進(jìn)行手術(shù)復(fù)明的患者越來(lái)越多，且患者對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的要求也越來(lái)越高。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和人工晶狀體（IOL）植入術(shù)是當(dāng)前主流的白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)，由于晶狀體混濁，臨床上不能直接對(duì)患者視網(wǎng)膜情況有明確形態(tài)功能認(rèn)識(shí)，所以術(shù)前對(duì)患者視功能的檢查對(duì)預(yù)測(cè)視力非常重要。通過(guò)合理檢查評(píng)估術(shù)后視功能，對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)情況提前作出預(yù)測(cè)，以選擇合理的手術(shù)方式和植入不同類型的IOL，在完善醫(yī)生術(shù)前告知義務(wù)，掌握手術(shù)病例的選擇，防范醫(yī)療糾紛方面均有價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-06—2011-12在安吉縣中醫(yī)醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的患者348例（358眼）。其中先天性白內(nèi)障患者3眼，外傷性白內(nèi)障患者8眼，并發(fā)性白內(nèi)障患者22眼，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者325眼。患眼合并癥包括青光眼15眼（含抗青光眼術(shù)后及藥物控制眼壓者），高度近視23眼，黃斑變性13眼，視網(wǎng)膜色素變性2眼，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后3眼，陳舊性葡萄膜炎6眼，角膜白斑（含粘連性角膜白斑）6眼，斜視、弱視2眼。合并糖尿病66眼，合并高血壓57眼。其中術(shù)前視力（含矯正視力）1.0～2.9者51眼，3.0～4.0者115眼，4.1～4.5者171眼，＞4.5者21眼。所有患者按LOCSⅡ晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)且分組，A組為晶狀體皮質(zhì)及核混濁度Ⅰ～Ⅳ級(jí)者以及后囊膜混濁度Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，共158例162眼；B組為晶狀體近完全及完全混濁者，包括晶狀體皮質(zhì)混濁度V級(jí)者及后囊膜混濁度Ⅳ級(jí)者，共190例196眼。

1.2 主要儀器 重慶康華公司生產(chǎn)的APS-2000AER視覺(jué)電生理檢查儀；德國(guó)Heine公司生產(chǎn)的Lambda 100型視網(wǎng)膜計(jì)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程研究院生產(chǎn)的BME-2000眼科A/B型超聲診斷儀；日本Topcon公司生產(chǎn)的RM-800驗(yàn)光儀；重慶康華科技有限公司生產(chǎn)的SLM-2眼科裂隙燈檢查儀；美國(guó)奧克勒（Ocular）78D裂隙燈前置鏡；日本Nidek公司生產(chǎn)的NT-2000非接觸眼壓儀；美國(guó)Alcon公司生產(chǎn)的UniversalⅡ超聲乳化儀。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均由專人負(fù)責(zé)做相關(guān)的眼科檢查，均行裸眼視力、矯正視力、色覺(jué)檢查、瞳孔檢查、眼科A/B型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、B超影像檢查。A組加散瞳前置鏡眼底檢查、視網(wǎng)膜計(jì)潛視力（PVA）檢查；B組加閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）,閃光視誘發(fā)電位（FVEP）檢查。記錄術(shù)后第1天，第1、2、3、4周的視力復(fù)查結(jié)果，并以第4周做驗(yàn)光矯正后所達(dá)到的最佳視力（BCVA）為準(zhǔn)，所有統(tǒng)計(jì)病例均為手術(shù)順利的患者。

1.3.1 F-ERG的檢測(cè) 閃光強(qiáng)度8級(jí)，刺激頻率0.5Hz，平均刺激5～10次，分析時(shí)間250ms。主要以a波和b波的振幅和峰時(shí)為主要觀察指標(biāo)。F-ERG正常，預(yù)測(cè)術(shù)后視力≥0.5；F-ERG異常，預(yù)測(cè)術(shù)后視力＜0.5。

1.3.2 F-VEP的檢測(cè) 閃光強(qiáng)度6～8級(jí)；刺激頻率不超過(guò)0.2Hz，刺激次數(shù)100次，分析時(shí)間250ms。主要分析P100波的振幅值和峰為主要觀察指標(biāo)。多次疊加有穩(wěn)定波形則正常。F-VEP正常，預(yù)測(cè)術(shù)后視力≥0.5；FVEP異常，預(yù)測(cè)術(shù)后視力＜0.5。

1.3.3 視網(wǎng)膜計(jì)檢查方法 將Lambda 100型視網(wǎng)膜計(jì)的額托頂在患者前額上，從小到大轉(zhuǎn)動(dòng)刻度盤，要求患者說(shuō)出所見(jiàn)條紋的方向，其所能分辨的最高刻度即為所得PVA。檢查中，患者從觀察孔中看到的是紅色背景下的黑色條紋，條紋粗細(xì)不同，分辨出條紋越細(xì)，視力越好。

1.3.4 散瞳裂隙燈下前置鏡眼底檢查 在暗環(huán)境下裂隙燈和78D裂隙燈前置鏡檢查眼底，對(duì)視力影響較大的黃斑變性、新生血管、大片脈絡(luò)膜萎縮斑、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮等納入眼底病，預(yù)測(cè)術(shù)后視力＜0.5；若無(wú)眼底病發(fā)現(xiàn)者預(yù)測(cè)術(shù)后視力≥0.5。

1.3.5 A/B型超聲測(cè)定眼軸長(zhǎng)度 眼軸分＞25mm，23～25mm，＜23mm三類。對(duì)高度近視伴局部鞏膜葡萄腫的再次用A+B超模式水浴法測(cè)定，以后者為準(zhǔn)。眼軸≥25mm預(yù)測(cè)術(shù)后視力＜0.5；眼軸＜25mm預(yù)測(cè)術(shù)后視力≥0.5。

1.3.6 驗(yàn)光矯正視力 術(shù)后4周用日本Topocon公司RM-800型電腦驗(yàn)光儀結(jié)合主覺(jué)驗(yàn)光檢測(cè)BCVA。為便于統(tǒng)計(jì)分析和與Lambda100視網(wǎng)膜計(jì)的視力刻度記錄一致，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，5分制記數(shù)記錄。BCVA分5.2～4.8、4.7～4.5、4.4～4.1、≤4.0 4個(gè)等級(jí)記錄。

1.3.7 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)手術(shù)方法 所有患眼均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)，且均由資歷較深的同1位醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前0.04%鹽酸奧布卡因滴眼液[商品名：倍諾喜，參天制藥（中國(guó)）有限公司]表面麻醉，上方隧道式透明角膜切口約3.2mm，2點(diǎn)鐘方位做側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形居中撕囊，直徑約為5.0mm，水分離后采用十字架法或攔截劈核法超聲乳化晶狀體核，使用灌注、抽吸系統(tǒng)清除晶狀體皮質(zhì)，在晶狀體囊袋內(nèi)植入IOL，清除殘留皮質(zhì)及粘彈劑。全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 預(yù)測(cè)結(jié)果判定方法 術(shù)前F-ERG值正常且術(shù)后BCVA≥0.5者，或術(shù)前F-ERG值低于正常且術(shù)后BCVA＜0.5者；術(shù)前F-VEP正常且術(shù)后BCVA≥0.5者，或術(shù)前F-VEP異常，且術(shù)后BCVA＜0.5者；術(shù)前PVA＞0.5且術(shù)后BCVA≥0.5者，或術(shù)前PVA＜0.5且術(shù)后BCVA＜0.5者；散瞳裂隙燈下前置鏡眼底檢查無(wú)眼底病且術(shù)后BCVA≥0.5者，或散瞳裂隙燈下前置鏡眼底檢查有眼底病且術(shù)后BCVA＜0.5者；術(shù)前眼軸＜25mm且術(shù)后BCVA≥0.5，術(shù)前眼軸≥25mm且術(shù)后BCVA＜0.5者均列入相符；其余均列入不相符。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)視力與術(shù)后視力的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組白內(nèi)障患者術(shù)前檢查預(yù)測(cè)視力與術(shù)后BCVA的符合情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組白內(nèi)障患者術(shù)前檢查預(yù)測(cè)視力與術(shù)后BCVA的符合情況[眼數(shù)（%）]

由表1可見(jiàn)，A、B兩組白內(nèi)障患者術(shù)前檢查預(yù)測(cè)視力與術(shù)后BCVA的符合率較高；A、B兩組不同的術(shù)前檢查預(yù)測(cè)視力與術(shù)后BCVA符合情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)前檢查項(xiàng)目與術(shù)后BCVA之間的相關(guān)分析見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前檢查項(xiàng)目與術(shù)后BCVA之間的相關(guān)分析

由表2可見(jiàn)，A、B兩組術(shù)前檢查項(xiàng)目與術(shù)后BCVA之間均存在正線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值（絕對(duì)值）＞0.5，提示上述術(shù)前檢查項(xiàng)目均能有效預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力。

3 討論

術(shù)前相關(guān)眼科檢查對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)測(cè)有其可靠性和值得信賴之處。但晶狀體混濁程度不同而有不同的針對(duì)性和敏感性，僅靠單一指標(biāo)預(yù)測(cè)往往有局限性和片面性。白內(nèi)障術(shù)前眼電生理檢查主要是F-ERG和FVEP的檢測(cè)，對(duì)晶狀體基本接近或已完全混濁的患者對(duì)術(shù)后視力能進(jìn)行有效預(yù)測(cè)[1]。視網(wǎng)膜計(jì)對(duì)晶狀體混濁不完全，且保留部分透明區(qū)域者，是方便可靠的檢查手段。但該檢查需要患者配合，高齡患者應(yīng)用受到限制，成熟期白內(nèi)障檢查結(jié)果差，尚有待于進(jìn)一步改進(jìn)[2]。裂隙燈顯微鏡下前置鏡檢查在白內(nèi)障術(shù)前檢查中眼底病變檢出率明顯優(yōu)于直接眼底鏡，結(jié)合晶狀體混濁程度可以粗略預(yù)測(cè)非成熟期白內(nèi)障患者術(shù)后BCVA[3]。眼科A型超聲檢查可以測(cè)量白內(nèi)障患者的眼軸長(zhǎng)度，研究表明眼軸越長(zhǎng)，術(shù)后BCVA越差[4]。上述指標(biāo)都對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)有著重要參考價(jià)值。故本研究依照晶狀體混濁程度不同進(jìn)行分組，采用不同的檢查項(xiàng)目來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后視力。

視覺(jué)電生理檢測(cè)為一種非創(chuàng)傷性的客觀檢測(cè)手段，F(xiàn)-ERG和F-VEP是視覺(jué)電生理檢測(cè)的兩種具體方法。白內(nèi)障患者由于晶狀體的混濁影響眼底檢查，視覺(jué)電生理檢查作為有效判斷眼底及視路功能的方法，可以有效判斷患者低視力是由屈光間質(zhì)混濁引起還是合并有眼底及視神經(jīng)病變，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)治療后視功能恢復(fù)情況。F-ERG和F-VEP各具特點(diǎn)，F(xiàn)-ERG主要反映視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞前整個(gè)視網(wǎng)膜的功能，是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能的一個(gè)客觀指標(biāo)，對(duì)廣泛性視網(wǎng)膜病變有較好的診斷意義，對(duì)于黃斑中心凹局限病變者及視神經(jīng)受損患者評(píng)估效果不佳[5]。本研究中老年性黃斑變性13例，F(xiàn)-ERG檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，而患者術(shù)后視力不佳。F-VEP檢查結(jié)果主要反映視網(wǎng)膜黃斑部和視神經(jīng)的功能。當(dāng)閃光強(qiáng)度足夠大時(shí)，只要眼底和視路功能正常，無(wú)論屈光間質(zhì)混濁程度如何，都可記錄到正常的FVEP。對(duì)于黃斑中心凹及視神經(jīng)病變的患者，術(shù)前F-VEP檢查結(jié)果可在一定程度上反映術(shù)后視功能情況。在本研究中，老年性黃斑變性患者13例，F(xiàn)-VEP檢查結(jié)果與術(shù)后BCVA一致者8例；視神經(jīng)萎縮患者15例，F(xiàn)-VEP結(jié)果與術(shù)后BCVA一致者8例。因此，運(yùn)用視覺(jué)電生理手段評(píng)估白內(nèi)障術(shù)后患眼的視功能，采用F-ERG和FVEP兩種方法進(jìn)行綜合判斷，較采用單一方法更具明顯優(yōu)勢(shì)。

F-ERG和F-VEP檢查有其不足之處。本研究中，先天性白內(nèi)障合并弱視患者2例，F(xiàn)-ERG和F-VEP檢查結(jié)果均無(wú)明顯異常，但術(shù)后視功能低下，說(shuō)明F-ERG和F-VEP檢查方法在評(píng)估白內(nèi)障合并弱視患者視功能方面尚有局限性。

視網(wǎng)膜計(jì)是一種可通過(guò)混濁屈光間質(zhì)，測(cè)量視網(wǎng)膜視力的定性測(cè)量方法，檢查簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低，檢查時(shí)間短，結(jié)果符合率較高，可為手術(shù)后可能獲得的BCVA判斷提供較準(zhǔn)確和可靠的參考視力（PVA）。當(dāng)白內(nèi)障為成熟期或近成熟期時(shí)、晶狀體核為Ⅳ級(jí)核時(shí)其手術(shù)后的視力與手術(shù)前的預(yù)測(cè)結(jié)果偏差較大，這可能與其晶狀體混濁過(guò)重、密度過(guò)高導(dǎo)致光柵的穿透性相對(duì)較低而不利于眼底視網(wǎng)膜的分辨所致。徐濤濤等[6]報(bào)道視網(wǎng)膜計(jì)應(yīng)用于成熟期白內(nèi)障患者75例術(shù)前PVA與術(shù)后BCVA一致性較差，僅為21.3%，視網(wǎng)膜計(jì)檢查對(duì)成熟期白內(nèi)障患者術(shù)后視力評(píng)估的準(zhǔn)確性欠佳。Uy等[7]報(bào)道64例輕中度白內(nèi)障患者術(shù)前PVA與術(shù)后1個(gè)月BCVA比較，結(jié)果視力相差在1、2、3行以內(nèi)者分別占64.0%、81.0%、92.0%。故本研究將其應(yīng)用于A組晶狀體皮質(zhì)及核混濁度Ⅰ～Ⅳ級(jí)以及后囊膜混濁度Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，共266只眼，符合率77.82%。

散瞳裂隙燈顯微鏡下前置鏡眼底檢查，是一種不需要特殊設(shè)備和不接觸患者眼球進(jìn)行的全眼底檢查技術(shù)，可排除明顯的眼底病變，如視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜色素變性，眼底出血性疾病、黃斑變性等。對(duì)視力影響較大的黃斑病變?nèi)琰S斑變性、新生血管、大片脈絡(luò)膜萎縮斑一般不會(huì)誤診。晶狀體混濁程度與術(shù)前視力不相符合的，需進(jìn)一步檢查如視網(wǎng)膜光學(xué)相干層析技術(shù)幫助確診。該方法適用于基層白內(nèi)障篩查及術(shù)后視力預(yù)測(cè)，簡(jiǎn)便易行、實(shí)用性高，但該方法的局限性是檢查者的主觀粗略評(píng)估，客觀性欠缺。

眼科A型超聲檢查可以測(cè)量白內(nèi)障患者的眼軸長(zhǎng)度，伴有高度近視的患者，隨著眼軸的增長(zhǎng)，鞏膜變薄引起生物力學(xué)異常，導(dǎo)致黃斑萎縮、黃斑出血、后極部葡萄腫等，影響患者的術(shù)后視力。研究表明眼軸越長(zhǎng)，術(shù)后最佳矯正視力越差。這給我們一個(gè)很重要的臨床提示：眼軸測(cè)定指標(biāo)對(duì)高度近視的預(yù)測(cè)符合率高。本研究結(jié)果也顯示，眼軸≥25mm患者，術(shù)后視力差,眼軸測(cè)定指標(biāo)對(duì)高度近視的術(shù)后視力預(yù)測(cè)符合率高達(dá)約65.%。

我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的影響因素主要有：（1）有無(wú)合并其他眼部及全身病變。本研究資料中白內(nèi)障合并其他眼病的，包括青光眼15眼（含抗青光眼術(shù)后及藥物控制眼壓者），高度近視23眼，黃斑變性13眼，視網(wǎng)膜色素變性2眼，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后3眼，陳舊性葡萄膜炎6眼，角膜白斑（含粘連性角膜白斑）6眼，斜視、弱視2眼，全身合并糖尿病、高血壓123眼，術(shù)后BCVA預(yù)測(cè)符合率明顯偏低。（2）受檢者的自身狀況。如患者高齡，記憶力減退，反應(yīng)差影響檢查配合者。本研究中高齡，記憶力減退，反應(yīng)差者11例，術(shù)后BCVA預(yù)測(cè)均不符合。

綜上所述，本研究依照LOCSⅡ晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)且分A、B兩組。A組為晶狀體皮質(zhì)及核混濁度Ⅰ～Ⅳ級(jí)者以及后囊膜混濁度Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；B組為晶狀體近完全及完全混濁者，包括晶狀體皮質(zhì)混濁度V級(jí)者及后囊膜混濁度Ⅳ級(jí)者。A組針對(duì)性的采用敏感檢查項(xiàng)目視網(wǎng)膜計(jì)、散瞳前置鏡眼底檢查，A超眼軸測(cè)定來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后視力；B組針對(duì)性的采用敏感檢查項(xiàng)目FERG和F-VEP，A超眼軸測(cè)定來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后視力，兩組均取得較高的符合率，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B兩組各術(shù)前檢查項(xiàng)目與術(shù)后BCVA之間均存在正線性相關(guān)，能有效預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力，在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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Preoperative examination for prediction of postoperative vision in cataract patients

Objective To investigate the value of preoperative examination of lens opacity degree in prediction of postoperative visual acuity．Methods Total 358 eyes(348 cases)with different types of cataract were enrolled，according to LOCSⅡthe lens opacities were classified and the cases were divided into two groups:in group A,indirect fundal ophthalmoscopy, retinometer,eyeball axial length measurement were performed;in group B,F-ERG,F-VEP,eyeball axial length measurement were performed．According to the above results,postoperative visual acuity was predicted,which was compared with the best corrected visual acuity(BCVA)on 4 weeks after operation．Results The predicted postoperative visual acuity in 358 eyes was consistent with 4w postoperative BCVA,and there was no significant difference between group A and group B．The preoperative examination items were linearly correlated with the postoperative BCVA．Conclusion The preoperative examination can accurately predict postoperative visual acuity in cataract patients．

CataractF-ERG F-VEP RetinometerPredictive visual acuity

2012-09-25）

（本文編輯：沈昱平）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院眼科（吳智敏、李旭東、徐蕓）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科（樓定華）

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