屈百鳴

●述 評(píng)

心律失常診治新理念

屈百鳴

屈百鳴 浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)分會(huì)常委兼副秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)副主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委，國(guó)內(nèi)多家心血管病雜志編委。致力于心血管疾病的介入診治及心律失常、心臟電生理等方面的研究，先后在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融、非接觸心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（ESI）引導(dǎo)下的房顫?rùn)C(jī)制及消融研究、冷凍消融術(shù)治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和近希氏束旁路、經(jīng)皮心肺循環(huán)支持下的極危重冠心病的介入治療和經(jīng)皮心肺循環(huán)支持下的心室顫動(dòng)耐受性研究、三維電場(chǎng)導(dǎo)航下的無(wú)透視導(dǎo)管消融術(shù)等。著有《食管法心臟電生理學(xué)》、《心臟電生理學(xué)入門及圖解》等專著。獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)“房顫導(dǎo)管消融基礎(chǔ)與臨床研究杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。

心律失常是心血管疾病的最常見(jiàn)表現(xiàn)，同時(shí)又可能是潛在的最兇險(xiǎn)的致命殺手。及時(shí)識(shí)別、正確評(píng)估，提出最佳的治療策略，采取有效積極措施治療心律失常，預(yù)防心臟猝死，是心內(nèi)科臨床上極其重要而又較為棘手的問(wèn)題。近年來(lái)隨著大量循證醫(yī)學(xué)研究的深入，對(duì)心律失常預(yù)后及處理策略不斷產(chǎn)生新認(rèn)識(shí)，更多的新理念被人們理解和接受。

1 隨著預(yù)后評(píng)估的深化，射血分?jǐn)?shù)（EF）被推為重要的決策性指標(biāo)

2006年ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南》根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖特征和病因?qū)W對(duì)室性心律失常進(jìn)行分類，摒棄以往各種復(fù)雜的分類方法。

根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常。前者包括：無(wú)癥狀的室性心律失常和有輕微癥狀的室性心律失常（如心悸，胸、咽喉、頸部不適感）；后者包括近乎暈厥、心臟猝死和心臟驟停。

根據(jù)心電圖表現(xiàn)室性心律失常分為：（1）室性期前收縮；（2）非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT，＜30s），又分單形性室性心動(dòng)過(guò)速和多形性室性心動(dòng)過(guò)速；（3）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或者雖然＜30s，但因出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急中止者；（4）束支折返型室性心動(dòng)過(guò)速；（5）雙向性室性心動(dòng)過(guò)速；（6）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速；（7）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。

室性心律失常常見(jiàn)的病因包括：冠心病、心力衰竭、心肌病（擴(kuò)張型心臟病、肥厚型心臟病、致心律失常性右心室心肌?。?、先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)異常、結(jié)構(gòu)“正常”的心臟（如長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征）、嬰兒猝死綜合征等。

近年來(lái)在心律失常的預(yù)后評(píng)估上除了心律失常的特征及其血流動(dòng)力學(xué)影響外，更加注重心律失常的病因?qū)︻A(yù)后的影響，如結(jié)構(gòu)性心臟病以及非結(jié)構(gòu)性心臟病的病史與遺傳因素，尤其是心功能與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為預(yù)后評(píng)估與處理決策的重要依據(jù)，甚至是決定性的依據(jù)。但目前LVEF測(cè)定方法尚缺少一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床常用的幾種LVEF測(cè)定方法可能有一些變異，不同實(shí)驗(yàn)室的準(zhǔn)確性不同。在應(yīng)用LVEF作為ICD植入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，盡量應(yīng)用其所在機(jī)構(gòu)中最為合適也最準(zhǔn)確的測(cè)定方法來(lái)評(píng)估LVEF。

室上性心律失常除了預(yù)激伴心房顫動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)影響的極快心室率情況外，多數(shù)相對(duì)良性，并不直接影響預(yù)后。

2 隨著心臟介入治療的發(fā)展，ICD和射頻導(dǎo)管消融（簡(jiǎn)稱消融）術(shù)成為猝死預(yù)防與心律失常治療的主要手段

近20年來(lái)，消融術(shù)由于其效果好、創(chuàng)傷小，安全性高，作為心律失常的根治性治療技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速無(wú)論是旁路相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速還是房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，手術(shù)成功率近100%，已成為公認(rèn)的首選治療方法；對(duì)于房性心動(dòng)過(guò)速和典型心房撲動(dòng)其成功率也在90%以上。經(jīng)過(guò)近10余年來(lái)的努力，心房顫動(dòng)的消融術(shù)不僅能使陣發(fā)性心房顫動(dòng)得到根治（成功率70%~90%），也能使持續(xù)性心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律，心房顫動(dòng)的消融治療逐漸為人們所接受，2012年ESC心房顫動(dòng)治療指南將無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的消融治療作為Ⅰ類指證推薦。

對(duì)于室性心律失常的消融治療建議（2006年ACC/ AHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南》）：（1）Ⅰ類建議：①其它方面低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長(zhǎng)程藥物治療。②束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速。③已置入ICD的患者，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)并進(jìn)而導(dǎo)致ICD頻繁放電，當(dāng)通過(guò)程控ICD參數(shù)和（或）輔以藥物治療無(wú)效或不愿接受長(zhǎng)程藥物治療者。④WPW綜合征心臟驟停復(fù)蘇后考慮心房顫動(dòng)經(jīng)旁路快速下傳誘發(fā)的心室顫動(dòng)。（2）Ⅱa類建議：①其它方面低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，有癥狀的非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速，藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長(zhǎng)程藥物治療。②其它方面低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，癥狀頻繁的單形為主的室性期前收縮，藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長(zhǎng)程藥物治療。③WPW綜合征旁路不應(yīng)期＜240ms者。（3）Ⅱb類建議：①始終由相同形態(tài)引起的室性心律失常可考慮消融浦氏電位。②可考慮消融無(wú)癥狀性室性期前收縮，避免和治療頻發(fā)室性期前收縮引起的心動(dòng)過(guò)速心肌病。（4）Ⅲ類建議：消融無(wú)癥狀相關(guān)的偶發(fā)室性期前收縮。

消融術(shù)已應(yīng)用于治療心功能減退、心肌梗死后、心肌病室性心動(dòng)過(guò)速和多種形態(tài)的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，消融治療心室顫動(dòng)的可行性已被初步證實(shí)，但現(xiàn)階段仍處于研究階段。

經(jīng)過(guò)大量的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)ICD作為致命性心律失常心臟猝死預(yù)防和治療的唯一有效措施。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律植入裝置指南推薦的ICD治療適應(yīng)證：（1）Ⅰ類：①非可逆性原因引起的心室顫動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）；②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）；③原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)（證據(jù)水平：B）；④心肌梗死所致非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發(fā)出心室顫動(dòng)或持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速（證據(jù)水平：B）。（2）Ⅱa類：①心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（證據(jù)水平：C）；②服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室性心動(dòng)過(guò)速的長(zhǎng)QT綜合征（證據(jù)水平：B）；③有明確室性心動(dòng)過(guò)速記錄但沒(méi)有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）；④兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速，服用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室性心動(dòng)過(guò)速（證據(jù)水平：C）。（3）Ⅲ類：①即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年（證據(jù)水平：C）；②無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)（證據(jù)水平：C）；③存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪（證據(jù)水平：C）；④沒(méi)有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA心功能Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者（證據(jù)水平：C）；⑤原因不明的暈厥，既沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者（證據(jù)水平：C）；⑥合并WPW綜合征的房性心律失常、右心室或左心室流出道室性心動(dòng)過(guò)速、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，或無(wú)器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)手術(shù)或消融可治愈者（證據(jù)水平：C）；⑦沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С＃ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷）（證據(jù)水平：B）。

3 猝死一級(jí)預(yù)防的登臺(tái)

心臟性猝死二級(jí)預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的幸存者中預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防是指未發(fā)生過(guò)心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者預(yù)防心臟性猝死。具有心臟性猝死的高危因素，曾發(fā)生過(guò)不明原因的暈厥，推測(cè)暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者屬于二級(jí)預(yù)防的范疇。

心臟性猝死一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)中，MUSTT研究以LVEF＜40%為ICD植入標(biāo)準(zhǔn)，而MADITⅡ研究則以LVEF＜30%為標(biāo)準(zhǔn)。在MADITⅠ和SCD-HeFT研究中以LVEF＜35%為入選標(biāo)準(zhǔn)。

心臟猝死ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證：（1）Ⅰ類：①心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40d以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)（證據(jù)水平：A）；②NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）；③心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40d以上，NYHA心功能Ⅰ級(jí)（證據(jù)水平：A）。（2）Ⅱa類：①原因不明的暈厥，伴有明顯左心室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）；②肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要心臟性猝死危險(xiǎn)因素（除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)外，一級(jí)預(yù)防包括：猝死家族史、原因不明暈厥、心肌肥厚≥30mm、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)低血壓反應(yīng)、LVEF＜50%）（證據(jù)水平：C）；③致心律失常性右心室心肌病，有一項(xiàng)以上主要心臟性猝死危險(xiǎn)因素（除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)外，一級(jí)預(yù)防包括：猝死家族史、原因不明暈厥、左右心室心功能不全）（證據(jù)水平：C）；④在院外等待心臟移植的患者（證據(jù)水平：C）；⑤有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）；⑥心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas?。ㄗC據(jù)水平：C）。（3）Ⅱb類：①非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)（證據(jù)水平：C）；②有心臟性猝死危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)QT綜合征患者（證據(jù)水平：B）；③有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因（證據(jù)水平：C）；④有猝死史的家族性心肌病患者（證據(jù)水平：C）；⑤左心室致密化不全患者（證據(jù)水平：C）。

4 從注重心律失常抑制走向關(guān)注預(yù)后改善

藥物試驗(yàn)評(píng)價(jià)抗心律失常藥效果，已在很大程度上被淘汰。近年來(lái)臨床主要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究的最終結(jié)果，而非短期的抗心律失常療效。

通常認(rèn)為有效的抗心律失常藥物（除外β受體阻滯劑）在隨機(jī)的臨床試驗(yàn)中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預(yù)防心臟猝死作用。2006年ACC/ AHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南》指出：抗心律失常藥物中β受體阻滯劑是唯一的一線治療藥物，只有當(dāng)該藥物的劑量已達(dá)靶劑量或最大耐受量仍然無(wú)效時(shí)方可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。索他洛爾可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但對(duì)心功能不全者應(yīng)選用β受體阻滯劑或胺碘酮。

致命性心律失?？梢允枪谛牟⌒募∪毖氖装l(fā)表現(xiàn)，急性心肌梗死被報(bào)道20%以上有心室顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，積極的血運(yùn)重建治療可以減少早期（48h內(nèi)）心室顫動(dòng)。預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可減少心室顫動(dòng)的發(fā)生，但似乎增加病死率，這種方法很大程度上被淘汰，而恰當(dāng)使用β受體阻滯劑預(yù)防急性心肌梗死減少心室顫動(dòng)發(fā)生被鼓勵(lì)，同樣鼓勵(lì)糾正低鎂和低鉀血癥，以減少電解質(zhì)紊亂對(duì)膜電位的影響而誘發(fā)心室顫動(dòng)。目前的研究顯示：（1）對(duì)于心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速患者，血運(yùn)重建術(shù)治療未必能減少該型室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。（2）對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重左心室功能障礙的冠心病患者，血運(yùn)重建治療未必能減少心臟驟停的發(fā)生。

5 控制癥狀治療上采取更為寬松的策略

對(duì)于非致命性心律失常傾向采取更為寬松的策略，以改善癥狀為目的，而非心律失常的控制或減少。

6 上游治療的探索

心律失常的上游治療近年來(lái)有不少研究，但到目前為止尚無(wú)確切效果的方法問(wèn)世。

2013-03-14）

（本文編輯：馬雯娜）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科