吳萬(wàn)青 楊黛紅 魏來(lái) 蔡新建 吳春梅

輸尿管導(dǎo)管在非復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)后的應(yīng)用

吳萬(wàn)青 楊黛紅 魏來(lái) 蔡新建 吳春梅

目的 探討輸尿管導(dǎo)管在非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下碎石術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者98例，其中術(shù)后放置輸尿管導(dǎo)管49例（導(dǎo)管組），放置雙J管49例（雙J管組）。比較兩組患者碎石術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后留管期間（取管前）尿路刺激癥、血尿、尿路感染、腰痛或側(cè)腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 導(dǎo)管組手術(shù)時(shí)間顯著短于雙J管組（P＜0.01）。兩組患者僅術(shù)后第4天尿路刺激癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月檢查結(jié)果顯示兩組患者無(wú)石率均為100%，術(shù)后3個(gè)月檢查結(jié)果顯示均無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。 結(jié)論 輸尿管導(dǎo)管是輸尿管鏡治療非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石術(shù)后引流的一種好方法。

輸尿管鏡 結(jié)石 輸尿管導(dǎo)管

輸尿管結(jié)石術(shù)后為防止輸尿管狹窄并減輕輸尿管黏膜水腫引起的疼痛等，一般放置雙J管，尤其是術(shù)中有輸尿管明顯損傷、穿孔等患者，術(shù)后必須放置雙J管。但對(duì)于非復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者，行輸尿管鏡下碎石術(shù)后支架管的放置則較有多爭(zhēng)議。本研究旨在探討輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療非復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石術(shù)后的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-06—2012-04本院收治的經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療的輸尿管中下段結(jié)石患者98例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭、嚴(yán)重泌尿系感染、孤立腎等；術(shù)前有較重的前列腺炎，前列腺增生癥嚴(yán)重影響結(jié)果評(píng)估者；術(shù)中輸尿管穿孔或嚴(yán)重?fù)p傷、碎石失敗結(jié)石上移至腎盂需后續(xù)體外震波碎石（ESWL）者。其中采用輸尿管導(dǎo)管及雙J管各49例（導(dǎo)管組及雙J管組）。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小及部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均使用德國(guó)Wolf（F8/9.8）硬性輸尿管鏡行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后，導(dǎo)管組患者留置國(guó)F4輸尿管導(dǎo)管，然后將三腔氣囊導(dǎo)尿管（F18～F20）從導(dǎo)管周圍置入膀胱，氣囊注水后外拉固定導(dǎo)尿管，同時(shí)注意固定而勿移動(dòng)導(dǎo)管。為將導(dǎo)管進(jìn)一步引入導(dǎo)尿管并能固定及引流，筆者采用自創(chuàng)方法：即用16號(hào)針頭或是腹腔鏡氣腹針外鞘自三腔氣囊導(dǎo)尿管中間的引流管腔末端進(jìn)入約3～4cm，斜刺穿出該引流腔前壁后（勿損傷三腔聯(lián)合處以及氣囊腔），將導(dǎo)管末端自針腔或氣腹針外鞘引入，然后拔出16號(hào)針頭或是氣腹針外鞘，這樣導(dǎo)管即可被回縮的管壁穿刺口夾緊固定，再將導(dǎo)管進(jìn)一步引入后續(xù)的體外引流管，使尿液直接進(jìn)入引流袋，如此，既固定了導(dǎo)管，又收集尿液，且減少了感染途徑。雙J管組患者留置雙J管，均為國(guó)產(chǎn)雙J管。具體置管方法為：碎石完畢后，輸尿管鏡繼續(xù)上行至腎盂，在輸尿管鏡內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂后，邊退鏡邊緩慢向輸尿管鏡內(nèi)推送導(dǎo)絲。輸尿管鏡退出尿道外口及導(dǎo)絲后，將雙J管套入導(dǎo)絲，雙J管外面涂石蠟油，拉直并固定導(dǎo)絲尾端，先將雙J管完全送入尿道，再在導(dǎo)絲尾端套上推管，用推管沿導(dǎo)絲將雙J管推入輸尿管內(nèi)，尾端在膀胱內(nèi)留約5cm，固定推管，先拉出導(dǎo)絲，再拉出推管，然后留置上述三腔氣囊導(dǎo)尿管（F18～F20）。兩組患者鈥激光碎石術(shù)后5～7d拔導(dǎo)尿管（導(dǎo)管組患者此時(shí)將導(dǎo)管一同拉出），均于6～8d出院。雙J管組患者1～2周后經(jīng)膀胱鏡用異物鉗將雙J管取出。

表1 兩組患者的一般資料

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)情況，記錄碎石術(shù)所需時(shí)間，術(shù)后留管期間（取管前）兩組患者尿路刺激癥、血尿、尿路感染、腰痛或側(cè)腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者分別接受B超或腹部X線平片（KUB）檢查以了解治療效果。術(shù)后3個(gè)月后分別接受靜脈腎盂造影（IVP）檢查確定有無(wú)輸尿管狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

導(dǎo)管組手術(shù)時(shí)間為18～55（36±15）min，雙J管組為29～76（53±19）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后第4天及術(shù)后3個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較見表2。

由表2可見，兩組患者僅術(shù)后第4天尿路刺激癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月檢查結(jié)果顯示兩組患者無(wú)石率均為100%，術(shù)后3個(gè)月檢查結(jié)果顯示均無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。

表2 術(shù)后第4天及術(shù)后3個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

目前，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)已經(jīng)成為輸尿管中下段結(jié)石的主要治療方法。盡管有學(xué)者認(rèn)為非復(fù)雜性輸尿管下段結(jié)石行輸尿管鏡下碎石術(shù)后可不放置雙J管[1-2]，但大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生仍然習(xí)慣常規(guī)放置，主要原因系能減少輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)癥[3]，甚至有報(bào)道顯示支架管放置率達(dá)100%[4]。但放置雙J管可使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后較多并發(fā)癥（血尿、膀胱刺激癥狀、尿液反流、尿路感染、較長(zhǎng)時(shí)間置放的雙J管周圍結(jié)石形成等），且需再次行膀胱鏡下去管，增加患者的痛苦及治療費(fèi)用等[5-7]。目前，其他方法如降解生物材料支架的開發(fā)和應(yīng)用等也僅處于研發(fā)狀態(tài)[8]。

一般情況下，輸尿管鏡術(shù)后輸尿管水腫梗阻多在術(shù)后4d以內(nèi)，Boddy等[9]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果亦如此，因此不放置支架管的患者腰痛發(fā)生的可能性較大，有時(shí)甚至難以忍受。Rocco等[10]研究發(fā)現(xiàn)，12例未置管患者在72h內(nèi)因腰腹痛難忍再次入院的患者中，6例需重新置管后疼痛才得以緩解，并認(rèn)為可能是輸尿管遠(yuǎn)端水腫導(dǎo)致的輸尿管梗阻引起的疼痛。盡管有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡大小并無(wú)影響，但有文獻(xiàn)報(bào)道8/9.8Fr的輸尿管鏡較6.5/7Fr的損傷、血尿發(fā)生率等明顯升高[11]。本文兩組患者均采用8/9.8Fr輸尿管鏡，術(shù)后均放置支架管。由于本研究的導(dǎo)管置放法較不放支架管者并不增加痛苦及費(fèi)用，也無(wú)二次去管及導(dǎo)致感染途徑增加等問(wèn)題，多花時(shí)間有限（＜3min），因此本研究未設(shè)不放支架管的對(duì)照組。

術(shù)中雙J管組輸尿管鏡應(yīng)盡可能上達(dá)腎盂，然后留置雙J管[12]；若上段輸尿管扭曲可使雙J管置放困難，有時(shí)即便朝此方向努力也未必能達(dá)到腎盂，易導(dǎo)致脫落或者打折、扭曲于輸尿管內(nèi)，而有時(shí)卻又會(huì)穿透腎盂、輸尿管等[13]；雙J管尾端如被推入輸尿管內(nèi)過(guò)多，如不將其調(diào)整到合適位置，術(shù)后雙J管很容易縮入輸尿管內(nèi)，造成膀胱鏡下不能取管，需改用輸尿管鏡取管，甚至開放手術(shù)取管[14]。術(shù)中置入雙J管應(yīng)盡可能使遠(yuǎn)端卷曲位于患側(cè)輸尿管開口旁，避免越過(guò)膀胱中線到達(dá)對(duì)側(cè)空間，兩端盤曲盡量完全，避免末端扎向組織黏膜而引起不適[14-15]，因此雙J管的置放更費(fèi)事、費(fèi)時(shí)。而輸尿管導(dǎo)管的置放則簡(jiǎn)單很多，只需膀胱鏡下輕松完成，術(shù)中不必讓輸尿管鏡再上送達(dá)腎盂，不存在上述問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)減少。

置管期間，雙J管組雙J管打折、扭曲于輸尿管內(nèi)易導(dǎo)致腰痛，甚至不得不盡早拔除[16]；雙J管下段容易刺激膀胱三角區(qū)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀；當(dāng)雙J管進(jìn)入后尿道時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁；女性患者的雙J管還容易滑脫出尿道外，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致重新置管，增加了患者泌尿系統(tǒng)的損傷[14]。而輸尿管導(dǎo)管組對(duì)膀胱壁及三角區(qū)無(wú)大的刺激，其對(duì)輸尿管下段開口水腫梗阻所引起的腰痛卻同樣有效，輸尿管導(dǎo)管的本法固定可使之相對(duì)密閉，并不增加逆行感染的途徑及機(jī)會(huì)。其后可連同導(dǎo)尿管一同拔除，較為方便，無(wú)雙J管拔管存在的諸多問(wèn)題[14]。因此有學(xué)者曾改良用雙J管帶尾線法以期減少雙J管法的二次拔管等問(wèn)題[14，17]，但對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加和雙J管下段對(duì)膀胱壁刺激等問(wèn)題，尾線法也無(wú)法改善。

綜上所述，筆者認(rèn)為，相對(duì)于以往常用的雙J管，輸尿管導(dǎo)管在非復(fù)雜性輸尿管下段結(jié)石行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后有一定優(yōu)勢(shì)，值得在基層醫(yī)院推廣。

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Application of ureteral catheter for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy

WU Wanqing，YANG Daihong，WEI Lai，et

al.Department of Urology，Anji Traditional Chinese Medical Hospital，Anji 313300,China

【 Abstract】Objective To evaluate the application of ureteral catheter for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy. Methods Clinical data of 98 patients who underwent uncomplicated ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups:49 patients with ureteral catheter indwelled and 49 patients with double J-tube indwelled).The mean operation time and the postoperative complications were measured. Results Mean operation time of the double J-tube group was significantly longer than that of the ureteral catheter group (P＜0.01).Frequency/urgency was more severe in the double J-tube group (P＜0.05).There were no statistical differenced in the incidence of hematuria,flank/abdominal pain and urinary infection between two groups.The stone-free rate was 100%in each group.The anatomical ureteral narrowing did not occur in both groups. Conclusion The ureteral catheter is a good drainage method for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy.

Ureteroscopy CalculiUreteral catheter

2012-10-10）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

313300 安吉縣中醫(yī)院泌尿外科