童秀萍 洪小飛 吳深寶 朱旭星 何建華

超聲內(nèi)鏡在直腸類癌診治中的應用

童秀萍 洪小飛 吳深寶 朱旭星 何建華

類癌又稱嗜銀細胞癌，是一種臨床上少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多發(fā)于胃腸道部位。直腸類癌由于生長緩慢，早期患者多無癥狀，大多數(shù)是因其他腸道疾病行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可能有肛周不適、便秘、大便形狀改變等表現(xiàn)，易誤診、漏診，延誤治療。目前，隨著內(nèi)鏡及超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸類癌的檢出率不斷提高，治療也更微創(chuàng)、簡單。近年來，我院采用超聲內(nèi)鏡對直腸類癌患者進行診治，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-01—2011-03我院收治的經(jīng)病理檢查確診的直腸類癌患者33例，男20例，女13例；年齡26～67歲，平均51.8歲；瘤體直徑2.4～9.6mm，平均6.6mm。其中無臨床表現(xiàn)3例，表現(xiàn)為不規(guī)律腹痛18例，便血20例，便秘22例，腹瀉20例，其他癥狀如惡心、嘔吐等較少見，均無類癌綜合征表現(xiàn)。所有患者腫瘤均來源于黏膜或黏膜下層，未侵及肌層且無轉(zhuǎn)移發(fā)生。1.2 方法

1.2.1 檢查方法 先行電子結(jié)腸鏡（OlympusCF-H260AZI型）檢查，發(fā)現(xiàn)淺表隆起性病變后，抽盡腔內(nèi)空氣并注入脫氣水，然后順腸鏡插入12MHz MAJ-935超聲探頭（UM-DP12-25R型），待直腸病變部位的管腔充盈水后將超聲探頭貼近病灶部開始檢查，連續(xù)多層次掃查。

1.2.2 治療方法 根據(jù)檢查結(jié)果，在超聲引導下于腫瘤基底部分點注射0.9%氯化鈉溶液，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）[1]，切除范圍包括瘤邊緣的0.5cm的正常黏膜。術(shù)中切下的病變標本做好遠近端標記，10%氯化鈉溶液沖洗標本表面粘液，固定后經(jīng)甲醛溶液浸泡，水沖洗后石蠟包埋，連續(xù)切片厚度4μm，行HE染色。

1.3 觀察及隨訪 觀察記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)后禁食24h，于4周及3、6個月復查腸鏡，之后定期復查，隨訪了解殘留及復發(fā)情況。

2 結(jié)果

所有患者癌灶均位于距肛緣3～10cm以內(nèi)；形態(tài)多為丘狀或半球狀隆起（圖1），少數(shù)呈亞蒂狀隆起；大多數(shù)表面覆有正常黏膜，淡黃色或蒼白色，質(zhì)地較硬，少數(shù)頂端發(fā)紅，可見糜爛。超聲內(nèi)鏡檢查示病灶向腔內(nèi)隆起，12例來源于黏膜，21例來源于黏膜下層，回聲均勻呈卵圓形或丘樣腫塊（圖2），邊界清晰，主要表現(xiàn)為低回聲（25例）和等回聲（8例）。壁外未探及腫大淋巴結(jié)。EMR術(shù)后標本病理結(jié)果符合類癌診斷標準，組織學上瘤細胞呈巢狀、條索狀或腺管狀排列（圖3），嗜銀和親銀反應均陰性，切緣陰性。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生穿孔及出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間無復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。

圖 1 典型直腸類癌內(nèi)鏡下所見

圖2 直腸類癌超聲檢查圖

圖3 直腸類癌病理檢查圖（HE，×200）

3 討論

超聲內(nèi)鏡是近代內(nèi)鏡發(fā)展的新技術(shù)，兼具內(nèi)鏡及超聲檢查的雙重優(yōu)點，已成為內(nèi)鏡學中最精確的影像技術(shù)之一。高頻超聲小探頭可通過普通內(nèi)鏡鉗道插入后進行掃描，即可在進行普通內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常情況時即刻進行超聲掃描，且超聲小探頭可近距離接近病灶，使用高頻率分辨率較高，更易識別淺表隆起性病變，可提供直腸隆起性病變的來源、性質(zhì)、大小等相關(guān)資料。而超聲內(nèi)鏡檢查則需在普通內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變后更換內(nèi)鏡才能完成，且因其需要水囊接觸病變，對于表淺隆起病變會因水囊壓迫致使病變進一步變淺而無法識別，影響觀察。因此，高頻超聲小探頭是微?。ǎ?cm）直腸類癌超聲掃描的最佳選擇。

對于直腸類癌，在行超聲內(nèi)鏡檢查時，需與腺瘤、脂肪瘤、息肉、間質(zhì)瘤等相鑒別。尤其病變位于黏膜層時易與同樣是黏膜膜層的低回聲的消化道息肉、腺瘤混淆，此時可在內(nèi)鏡下用活檢鉗推病變，如硬而不易推動，考慮類癌可能大；間質(zhì)瘤多位于黏膜肌層或固有肌層，而脂肪瘤表現(xiàn)為高回聲，診斷仍需病理學證實。本組患者超聲內(nèi)鏡檢查顯示，病變均位于黏膜層及黏膜下層，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻。初步診斷后，進一步利用高頻超聲小探頭確定癌灶病變性質(zhì)及深度是成功實施EMR治療的關(guān)鍵[2]。EMR可切除包括黏膜層、黏膜下層的整個病變并進行病理學檢查，既彌補了超聲內(nèi)鏡檢查的不足，同時也達到治療作用，將超聲內(nèi)鏡與黏膜切除術(shù)完美結(jié)合，使直腸類癌的內(nèi)鏡診療成為可能[3]。

既往認為，手術(shù)切除是治療類癌唯一有效的手段。近年來，對于直徑≤10mm的直腸類癌的內(nèi)鏡下治療報道不斷增多[4-5]。郭文等[6]認為，對位于黏膜肌層及黏膜下層的腫物，其固有肌層完整者可通過EMR切除，而對累及固有肌層的病灶宜采用腹腔鏡下切除或外科手術(shù)治療。由于結(jié)腸鏡不能明確腫瘤浸潤深度，指導治療作用不夠，而超聲內(nèi)鏡能明確類癌與腸管壁層次的關(guān)系，有無淋巴結(jié)侵犯，可以指導臨床治療方案的確定，避免盲目內(nèi)鏡下治療。本組患者瘤體直徑均≤10mm，癌灶黏膜層及黏膜下層均完整，均在超聲內(nèi)鏡下行黏膜切除治療，術(shù)后病理確診且切緣陰性，隨防無復發(fā)。

綜上所述，直腸類癌臨床無特征性，應早期診斷、治療。若條件允許，盡量先行超聲內(nèi)鏡檢查，可以指導治療方案的選擇，能避免不必要的根治手術(shù)。超聲內(nèi)鏡有助于直腸類癌的早期診斷和鑒別診斷，還能進一步明確內(nèi)鏡可切除性的判斷。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，必將成為選擇早期類癌行內(nèi)鏡下切除術(shù)必要的術(shù)前診斷和鑒別手段。

[1] 劉思德,姜泊,周殿元.結(jié)腸鏡下標準黏膜剝離切除術(shù)-技術(shù)與經(jīng)驗[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2005,10(3):169-171.

[2] 劉思德,陳燁,白楊,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(1):23-28．

[3] Abe T,Kakemura T,Fujinuma S,et al.Successful outcomes of EMR-L with 3D-EUS for rectal carcinoids compared with historicalcontrols[J].World J Gastroenterol2008,14(25):4054-4058．

[4] 宗嘩,冀明,俞力,等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療直腸類癌的價值評價[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27:353-355.

[5] Lee D S,Jeon S W,Park S Y,et al.The feasibility of endoscoplc submucosal dissection for rectal careinoid tumors:comparison with endoscopic mucosalresection[J].Endoscopy,2010,42:647-651.

[6] 郭文,張亞歷,張振書,等.內(nèi)鏡超聲檢查對大腸隆起性病變的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2001,10:396-398.

2012-01-09）

（本文編輯：歐陽卿）

322000 義烏市中心醫(yī)院消化內(nèi)科