婁毅 錢海峰 應(yīng)碧偉

胃神經(jīng)鞘瘤的多層螺旋CT診斷

婁毅 錢海峰 應(yīng)碧偉

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細胞瘤，可發(fā)生于任何有施萬細胞的神經(jīng)，尤其好發(fā)于外周大的神經(jīng)，如脊髓、腦和頸部等，而發(fā)生于消化道的少見[1]，胃神經(jīng)鞘瘤更少見。文獻報道，胃神經(jīng)鞘瘤占整個神經(jīng)鞘瘤的0.2%，占胃神經(jīng)源性腫瘤的78.0%～82.4%，多為良性，惡性較為罕見[2-3]?，F(xiàn)對寧?？h第一醫(yī)院及湖州市中心醫(yī)院收治的5例胃神經(jīng)鞘瘤的多層螺旋CT特征作一回顧性分析，旨在提高其術(shù)前診斷率，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005—2010年兩院共收治胃神經(jīng)鞘瘤患者5例，男1例，女4例，年齡38～60歲，平均43.1歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實。主要臨床癥狀：上腹疼痛1例，腹部腫塊2例，嘔血、黑便1例，腹脹及消化道梗阻1例。病變部位：中胃底1例，胃體小彎側(cè)2例，胃體大彎側(cè)2例。腫瘤最大徑1.5～10cm，平均5.2cm。3例腫瘤向腔外生長，1例向腔內(nèi)生長，1例向腔內(nèi)外生長。

1.2 方法 采用16排東芝Aquilion CT機，常規(guī)取仰臥位，掃描區(qū)域視病情而定。掃描螺距為0.935，軸位掃描層厚為0.5cm。先常規(guī)平掃，再以速率3ml/s高壓注射非離子型對比劑80～100ml，進行雙期或三期團注增強掃描，通過工作站后處理軟件進行分析診斷。

2 結(jié)果

5例胃神經(jīng)鞘瘤均為單發(fā)，病理證實為良性，腫瘤與鄰近組織間分界清晰，胃壁完整，無明顯侵蝕。4例CT平掃示腫瘤為均質(zhì)實體腫塊，位于肌壁黏膜下，呈圓形或類圓形，邊緣光滑銳利（圖1）；1例腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈淺分葉，內(nèi)部可見小片壞死及囊變征象，但與鄰近臟器分界仍清晰（圖2）。均未見明確出血及鈣化征象。其中1例可見腫瘤與胃黏膜接觸面有淺小潰瘍形成。增強掃描示4例實質(zhì)腫塊中2例呈輕度強化、2例呈中度強化，另1例實性部分呈中度強化，壞死囊變區(qū)無強化；腫瘤實性部分動脈期、靜脈期及平衡期均為輕度至中度強化，增強模式表現(xiàn)為持續(xù)平穩(wěn)強化（即動脈期與平掃CT值之差、門脈期與動脈期CT值之差、平衡期與門脈期CT值之差相近）。1例胃周見小淋巴結(jié)，呈輕度強化，病理證實為炎性反應(yīng)增生。均未見腹部實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移及腹水征象。

圖1 胃體部小彎側(cè)神經(jīng)鞘瘤CT檢查情況（a：CT平掃，病灶位于胃體部小彎側(cè)黏膜下，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部密度均勻，邊界清，大小約5.6cm×5.4cm；b：CT增強動脈期，CT值約56Hu；c：靜脈期，CT值約68Hu；d：平衡期，CT值約79Hu，病灶呈輕度平穩(wěn)強化）

3 討論

Palmer等[4]認為，胃神經(jīng)鞘瘤位于胃體者最多（57.8%），其次為胃竇（24.2%）、胃底（11.7%）、幽門及賁門（3.1%），小彎多于大彎，前壁多于后壁。本組5例中腫瘤位于胃體4例，位于胃底1例，其中小彎側(cè)2例，大彎側(cè)2例。胃神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于30～50歲，本組患者平均年齡43.1歲。

神經(jīng)鞘瘤病理上分為Antoni A型和Antoni B型兩種類型，前者有許多鞘細胞，常有柵狀核，CT表現(xiàn)為密度稍高，近于軟組織密度；后者為鞘細胞稀少，含有豐富的細胞內(nèi)及細胞外基質(zhì)，有高脂質(zhì)或黏液變性，含黏多糖，CT表現(xiàn)上呈囊狀低密度區(qū)[3-4]。兩種類型可在瘤體內(nèi)隨機分布，可夾有膠原、出血、囊變、鈣化等改變。消化道神經(jīng)鞘瘤均發(fā)生于消化道的固有肌層，無真正包膜，多呈梭形細胞形態(tài)，也可呈上皮樣，甚至呈叢狀神經(jīng)鞘瘤形態(tài)[5]。消化道神經(jīng)鞘瘤與外周神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤形態(tài)學(xué)上存在差異[6]，消化道神經(jīng)鞘瘤無包膜，腫瘤外周見有淋巴細胞套包繞并可伴生發(fā)中心形成。

圖2 胃體部大彎側(cè)神經(jīng)鞘瘤檢查情況[a：CT平掃，病灶位于胃體部大彎側(cè)黏膜下，密度較均勻，可見分葉；b：靜脈期，病灶輕度強化且不均勻，腫瘤外側(cè)部可見小片低強化區(qū)（黑箭頭所示）]

胃神經(jīng)鞘瘤腫塊CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)的圓形或類圓形軟組織塊影，邊界清晰、銳利，內(nèi)部密度多均勻，若腫瘤發(fā)生壞死液化,含脂肪或鈣化時,密度則不均勻；增強掃描腫瘤實性部分輕度至中度強化，CT值提高范圍21～39Hu，包膜強化，壞死囊變部分無強化，腫瘤實性部分動脈期、靜脈期及平衡期均為輕度至中度強化，增強模式表現(xiàn)為持續(xù)平穩(wěn)強化。這是由于Antoni A區(qū)為形成腫瘤強化的病理基礎(chǔ)，而發(fā)生囊變，黃瘤變及陳舊性出血的Antoni B區(qū)是形成無強化的病理基礎(chǔ)。本組中2例增強掃描顯示輕度強化，3例增強掃描顯示瘤體密度均勻，有中度持續(xù)平穩(wěn)強化表現(xiàn)，其中1例腫瘤中心伴有小片低密度壞死區(qū)，無強化，術(shù)前CT誤診為惡性間質(zhì)瘤，可能與未注意輕度強化，且持續(xù)平穩(wěn)強化，且未注意腫瘤與鄰近臟器分界清晰有關(guān)。

胃惡性神經(jīng)鞘瘤罕見，除非有遠處轉(zhuǎn)移，否則CT鑒別良、惡性較為困難，需依靠病理診斷。若腫塊較大(直徑＞5cm)，形狀不規(guī)則，與周圍組織界限不清，呈不均勻強化或短期內(nèi)病灶迅速增大，均提示惡性或惡性變可能。鑒別診斷：（1）胃平滑肌源性腫瘤：好發(fā)生于胃體部近胃底區(qū)，一般直徑約3～5cm，多呈圓形或類圓形，密度多較均勻，多與肌肉呈等密度，囊變少見，多呈中度至明顯均勻強化。有學(xué)者認為，如腫塊內(nèi)部見到明顯鈣化，則應(yīng)考慮胃神經(jīng)鞘瘤[7]。（2）胃間質(zhì)瘤：間質(zhì)瘤病灶大，易向腔外生長，腫瘤具富血供，易囊變或壞死區(qū)，動脈期、靜脈期均強化明顯，強化程度比神經(jīng)鞘瘤明顯，增強模式為動脈期比靜脈期強化明顯；部分患者經(jīng)3D-CTA檢查可找到腫瘤供血血管。

傳統(tǒng)消化道鋇餐造影可顯示病變，以及黏膜面及潰瘍、瘺道等，是胃腸道腫瘤的首選影像檢查方法[2]，但鋇餐造影對胃壁增厚，腔外病變，特別是有無淋巴結(jié)腫大不能顯示。隨著CT掃描速度的提高，患者一次屏氣即可完成全部檢查，可減少胃腸道蠕動偽影，MSCT不僅能清楚顯示病變部位、范圍、大小、界面，也有利于觀察病灶內(nèi)部有無囊變、鈣化等，以及顯示對鄰近臟器的壓迫和侵犯情況。對漿膜下向腔外凸出的腫瘤更具有診斷價值，彌補了鋇餐及胃鏡檢查的不足。CT在顯示腫瘤鈣化方面明顯較X線平片及MRI敏感，同時可發(fā)現(xiàn)胃竇部腫瘤造成梗阻等重要并發(fā)癥以及對實質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移等，還可在工作站進行圖像后處理尋找腫瘤的供血血管，為臨床治療提供診治依據(jù)。

綜上所述，MSCT掃描能準(zhǔn)確評價胃神經(jīng)鞘瘤的病變部位、大小、形態(tài)、生長方式、強化程度及增強模式、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，有助于病變的定位、鑒別診斷及術(shù)前評估，但部分患者單純以影像學(xué)診斷尚有一定困難，仍需病理檢查確診。

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2012-06-02）

（本文編輯:歐陽卿）

315600 寧海縣第一醫(yī)院放射科（婁毅、應(yīng)碧偉）；湖州市中心醫(yī)院放射科（錢海峰）