王佩君 辛勤輝 顏管根

超聲生物顯微鏡在淺前房人群明暗光線下房角改變觀察中的應用

王佩君 辛勤輝 顏管根

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是我國最常見的一種青光眼類型，若不及時有效治療，視路可以全部喪失，最終導致不可逆轉性失明[1]。美國眼科學會發(fā)布的原發(fā)性前房角關閉的臨床指南將前房角關閉分為解剖的窄房角（ANA）、原發(fā)性前房角關閉（PAC）及PACG三類[2]。ANA是指前房角原發(fā)性異常變窄，但是周邊部虹膜尚未接觸到小梁網。PAC是具有解剖的窄房角和周邊虹膜阻塞小梁網的證據，如：虹膜周邊前粘連、眼壓升高、虹膜節(jié)段狀萎縮、晶狀體青光眼斑等，且分為急性、慢性兩種。PACG是指當PAC出現不可逆的青光眼視神經損害和視野缺損。臨床上ANA雖然有發(fā)生PAC的可能，但很難預料在何時、何種情況下發(fā)生。PAC如能早期診斷，只要干預PAC就有可能阻止疾病進展，這對于防治青光眼導致的視力低下和致盲具有重要意義。超聲生物顯微鏡（UBM）能提供眼前節(jié)高分辨率的圖像，是近年來臨床觀察房角形態(tài)的常用檢查手段。本研究采用UBM觀察原發(fā)性閉角型青光眼的高危人群（淺前房和ANA）在不同光照（明、暗光線）下的房角狀態(tài)，以期了解明、暗光線下UBM檢查的作用，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2010-06在本院眼科門診檢查中發(fā)現的年齡為50歲及以上的淺前房和具有ANA的患者43例（86眼），男16例，女27例，年齡50～79（60.5±8.1）歲。周邊前房深度：1級28眼，2級37眼，3級21眼。

1.2 方法

1.2.1 淺前房的確定 以Van Herick法[3]周邊前房深度評估，以角膜厚度（CT）作為測定值單位。采用下列標準對顳側周邊前房深度進行分級：1級：周邊前房深度＜1/4 CT；2級：周邊前房深度=1/4 CT；3級：周邊前房深度＞1/4～1/3 CT；4級：周邊前房深度＞1/3 CT。將周邊前房深度≤1/3 CT眼定為淺前房眼。

1.2.2 非ANA眼排除 所有淺前房者均行裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，直接檢眼鏡檢查眼底，壓陷式眼壓計測量眼壓。凡有眼壓升高＞21mmHg、虹膜節(jié)段狀萎縮、晶狀體青光眼斑及青光眼視神經改變等PAC或PACG證據者，曾經接受激光或周邊虹膜切除術、眼外濾過術等青光眼患者，合并眼部其他疾病或接受過其他眼科手術者除外，不能配合者也除外。對于經上述檢查后入選的淺前房眼，以Goldmann前房角鏡檢查，以Spaeth分級法判斷虹膜平面與前房角前壁之間夾角＜20°、虹膜根部膨隆眼即判斷為ANA眼[4]。

1.2.3 明、暗光線下UBM檢查 采用天津索維電子技術有限公司的UBM檢查設備（型號：UBM SW-3200 Kinscan）檢查受檢眼前房角，采取先暗室后明室的順序，由3位經驗豐富的臨床醫(yī)師檢查受檢眼上方、顳側、下方及鼻側4個方位的房角結構。在暗室下行UBM檢查時，除顯示屏外無其他光源，而且顯示屏不直接對檢查眼，暗室檢查結束后在同樣檢查條件下，打開室內2盞20W的日光燈，10min后重復以上檢查。在4個檢查位置UBM圖像中至少1個位置發(fā)現周邊虹膜與前房角前壁接觸則判斷該眼為前房角關閉眼（圖1）。

圖1 明暗光線下UBM檢查對照（a：明室房角開放；b：暗室房角關閉）

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同周邊前房深度受檢眼的前房角關閉情況 見表1。

表1 不同周邊前房深度受檢眼的前房角關閉情況

由表1可見，不同級別周邊前房深度受檢眼在明、暗光線下前房角關閉眼數的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 受檢眼UBM各檢查點的前房角關閉率 明光線下UBM檢查：上方、顳側、下方及鼻側的前房角關閉率分別為20.91%、1.73%、15.45%、6.98%。暗光線下UBM檢查：上方、顳側、下方及鼻側的前房角關閉率分別為56.63%、11.62%、49.35%、26.94%?？梢姛o論明、暗光線下均以上方前房角關閉的發(fā)生率最高。

3 討論

PACG是一種嚴重的致盲性眼病，是房角關閉的結果。造成房角關閉的主要機制有兩種：瞳孔阻滯和虹膜根部的肥厚或睫狀體前移[5]。目前臨床上公認，房角關閉的重要危險因素為淺前房和ANA[6]。臨床實際工作中，PACG早期診斷的問題就是判斷ANA眼何時發(fā)生前房角關閉，從而進行早期、有效的干預問題。以往對于ANA眼采用傳統(tǒng)暗室俯臥試驗加前房角鏡檢查等方法確診PACG，但因單獨以眼壓升高為標準容易致假陽性率的增加；同時因試驗中使用裂隙燈房角鏡檢查，由于光照明的影響及操作時機械性的干擾，可造成關閉房角重新開放的假象，導致假陰性增加[7]。因此提高激發(fā)試驗的敏感性和特異性是閉角型青光眼篩選的重要課題之一。

UBM采用高頻超聲技術及水浴檢查技術，相對于前房角鏡、裂隙燈顯微鏡而言，能在相對無干擾（不受屈光狀態(tài)和屈光間質混濁影響）的情況下對眼前段活體結構進行觀察，為房角的實時、非侵入、動態(tài)觀察提供了一種先進的方法。本研究結果表明，在暗的環(huán)境中，應用UBM檢查發(fā)現了更多的房角相貼關閉，房角關閉率為67.44%，明、暗光線下房角關閉率比較差異有統(tǒng)計學意義。在明室中發(fā)生的房角關閉在暗室中都是關閉的，并且與受檢眼的周邊前房深度密切相關，周邊前房深度越淺，房角關閉率越高，從而證實明、暗光線下UBM檢查是發(fā)現前房角關閉的有效方法，暗室是發(fā)生房角關閉的重要環(huán)境因素。

UBM較之傳統(tǒng)暗室試驗具有明顯優(yōu)勢[8]。UBM在自然狀態(tài)下對明、暗光線下前房角的變化進行觀察，為青光眼的高危眼提供更可靠的依據，避免了傳統(tǒng)暗室試驗僅以眼內壓的變化和/或房角鏡檢查結果判斷陽性的缺點，使暗室激發(fā)試驗的特異性和敏感性得到很大提高。據報道，將UBM應用到暗室試驗中，可使其診斷的敏感性達到68.2%，特異性達到100%[9]，并能準確地對暗室條件下房角關閉的機制作出分析。但以UBM明、暗光線試驗進行青光眼的篩選，同樣可出現假陰性結果，原因系房角關閉由多種原因引起，部分患者在暗室條件下并不誘發(fā)房角功能關閉，但并不能說明這些患者無房角關閉的風險，可能在其他的刺激下也會出現房角關閉。

由于閉角型青光眼危害性較大，加上目前便攜式UBM的出現，使儀器輕巧容易搬動，價格適中，故推薦以UBM觀察明、暗光線下房角改變應用于臨床，亦可用于在大范圍人群中有效篩查PAC和PACG；并以試驗后房角是否關閉為判斷標準，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進行及時有效的處理。對于僅在暗室下發(fā)生房角關閉患者的預后如何，尚有待進一步深入研究。

[1]葛堅.眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:241.

[2]趙家良,于偉鴻,馬建民.眼科臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 122-143.

[3]Foster P J,Devereux J G,Alsbirk P H,et al.Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians:modified grading schem[J].Br JOphthalmol,2000,84(3):186-192.

[4]李美玉.青光眼學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:140.

[5]邊俊杰,戴惟葭,劉大川.原發(fā)性閉角型青光眼房角檢查及關閉機制新進展[J].醫(yī)學綜述,2011,18(1):110-113.

[6]Foster P J.The epidemiology of primary angle closure andassociat ed glaucomatous opticneuropathy[J].Semin Ophthalalmol,2002,17 (2):50-58.

[7]楊文利,王寧利.眼超聲診斷學[M].北京:科學技術文獻出版社,2006: 216-217.

[8]趙平,林丁.超聲生物顯微鏡能否替代前房角鏡檢查[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(1):21-23.

[9]崔瑋,姜嵐,王秀花.超聲生物顯微鏡在青光眼診治中的應用進展[J].國際眼科雜志,2012,12(2):268-270.

2012-11-15）

（本文編輯:歐陽卿）

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