李建波 竺湘江 宋南炎 王剛祥 周海東

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折診治分析

李建波 竺湘江 宋南炎 王剛祥 周海東

脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，而合并后踝骨折的脛骨骨折臨床上較少見，常易漏診。近年來，我院共收治12例脛骨合并后踝骨骨折患者，采用交鎖釘治療脛骨中下1/3螺旋形骨折12例，松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折9例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-03—2011-02我院共收治脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折12例，男8例女4例，年齡25～67歲，平均38.5歲。骨折位于左側(cè)8例，右側(cè)4例。跌倒扭傷7例，交通事故傷4例，壓傷1例。腓骨上段或近端骨折12例，同時(shí)合并腓骨遠(yuǎn)端骨折3例；術(shù)前發(fā)現(xiàn)后踝骨折9例，術(shù)中行內(nèi)固定C臂X線機(jī)透視發(fā)現(xiàn)后踝骨折3例，為裂紋骨折，無明顯移位；部分患者經(jīng)CT重建診斷明確，涉及關(guān)節(jié)面14.29%～40.00%。其中2例開放性骨折Gustilo分型為Ⅱ型。

1.2 治療方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位，開放性損傷先予以徹底清創(chuàng)，而后根據(jù)原創(chuàng)口特點(diǎn)延長(zhǎng)創(chuàng)口或另作切口，直視下復(fù)位脛骨骨折，臨時(shí)固定，再用交鎖髓內(nèi)釘固定；對(duì)于閉合性骨折，于脛骨骨折端有限切開，交鎖髓內(nèi)釘固定，遠(yuǎn)端以2枚及近端1或2枚鎖定固定[2]。在復(fù)位期間踝關(guān)節(jié)始終處于背伸位，再予以從踝前方切開向后踝方向固定1～2枚導(dǎo)針，通過C臂X線機(jī)透視證實(shí)，固定1或2枚松質(zhì)骨拉力螺釘，其中術(shù)中C臂X線機(jī)發(fā)現(xiàn)2例未予以固定（關(guān)節(jié)面 14.29%～16.67%），1例關(guān)節(jié)面涉及40.00%，未固定。3例腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中2例予以重建鋼板固定、1例予以1/3管型鋼板固定。自脛骨平臺(tái)前方關(guān)節(jié)面下0.5cm開口處取出適量松質(zhì)骨植入脛骨骨折端，以促進(jìn)骨折愈合，再次常規(guī)C臂X線機(jī)透視確定后踝骨折復(fù)位情況。術(shù)后石膏托制動(dòng)1個(gè)月，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝及踝關(guān)節(jié)鍛煉，并根據(jù)X線片復(fù)查情況進(jìn)行鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。X線片及臨床檢查均達(dá)到臨床骨性愈合，平均愈合時(shí)間14周，膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，無斷釘、無骨不連及骨髓炎，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。典型病例手術(shù)前后情況見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后情況（a：術(shù)前，b：術(shù)后2周，c：術(shù)后3個(gè)月，d：術(shù)后1年）

3 討論

脛腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上較常見，而合并后踝骨折比較少見，臨床醫(yī)師重視不足，常易漏診。漏診原因分析：（1）脛骨中下1/3及腓骨近端螺旋形骨折合并后踝骨折，常為隱匿性骨折，臨床上不常見[3]。（2）多數(shù)臨床骨科醫(yī)師及放射科醫(yī)師只注重明顯移位脛腓骨骨折，而忽略了踝部細(xì)微損傷。（3）攝片未包括踝關(guān)節(jié)。（4）踝關(guān)節(jié)側(cè)位時(shí)腓骨重疊，有時(shí)難以判斷。故對(duì)于脛骨中下1/3螺旋形骨折要常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)體檢，若懷疑存在損傷，需進(jìn)一步行三維CT重建明確。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視也可防止漏診。

脛骨骨折多為跌倒扭傷后間接旋轉(zhuǎn)暴力所致，可能是運(yùn)動(dòng)中足踝部固定，患肢由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)并外旋脛骨中下1/3及腓骨近端螺旋形骨折，距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端后部造成后踝骨折或受到下脛腓后韌帶牽拉造成撕脫性骨折，故后踝骨折塊大小不同。部分同時(shí)合并腓骨下1/3骨折考慮可能同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)外翻損傷有關(guān)[4]。脛骨骨折合并后踝骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而長(zhǎng)管狀骨折需恢復(fù)良好對(duì)位對(duì)線，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需恢復(fù)正常解剖。脛骨骨折采用交鎖髓內(nèi)釘固定治療，而后踝骨折內(nèi)固定指征通常累及關(guān)節(jié)面25%以上為大多數(shù)醫(yī)師接受[6]。de Vries等[1]的研究表明，骨片25%未固定與手術(shù)固定預(yù)后無明顯差異；1例關(guān)節(jié)面涉及2/5，而未固定，預(yù)后良好。由于后踝骨折多為隱匿性骨折，無明顯移位，可以通過前方小切口切開松質(zhì)骨拉力螺釘固定1～2枚。而3例腓骨下1/3骨折，予以重建鋼板或1/3管型鋼板固定，為防止后踝骨折再移位有穩(wěn)定作用。另外，術(shù)后短期外固定也是必要的。

[1]de-Vries J S,Wijman A J,Sierevelt I N,et al.Long-term result of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(3):211-217.

[2]胥少汀,葛寶豐,許印茨.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:44.

[3]侯志勇,張英澤,吳希瑞.脛骨下1/3及腓骨近端螺旋形骨折合并后踝骨折5例報(bào)告[J].中華骨科雜志,2006,26（4）:278-279.

[4]謝鳴,鄭瓊,勘武生,等.脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的診治[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22（2）:163.

[5]王明輝,王秀會(huì).微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24（4）:358.

[6]王軍,馬昕,王旭.后踝骨折診療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2009,30（5）: 308-310.

2012-02-09）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

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