丁朝梁 王權(quán)光 倪建武 張學(xué)政 陳麗梅 張?jiān)?jiān) Chenggang Hu 徐旭仲

超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯不同濃度羅哌卡因?qū)﹄跫∫苿?dòng)度的影響

丁朝梁 王權(quán)光 倪建武 張學(xué)政 陳麗梅 張?jiān)?jiān) Chenggang Hu 徐旭仲

目的 觀察超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯使用不同濃度羅哌卡因?qū)ν瑐?cè)膈肌移動(dòng)度和麻醉效果的影響。 方法 選擇擬行鎖骨上臂叢阻滯的擇期上肢短小手術(shù)的患者30例。采用抽簽法隨機(jī)分為A、B和C 3組，每組各10例，臂叢阻滯分別使用0.500%、0.375%和0.250%羅哌卡因，均為20ml。在高頻超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢阻滯，觀察臂叢起效時(shí)間和臨床阻滯效果。用超聲測(cè)定阻滯前后的同側(cè)平靜呼吸的膈肌移動(dòng)度。 結(jié)果 A組患者的麻醉起效時(shí)間最短，而C組患者所需的麻醉起效時(shí)間最長(zhǎng)（P＜0.01）。C組神經(jīng)阻滯效果和麻醉效果顯著差于A組和B組（P＜0.05）。A組患者在阻滯后5～90min期間膈肌移動(dòng)度顯著低于阻滯前，有5例患者膈肌無移動(dòng)，處于完全麻痹狀態(tài)。B組患者阻滯后5～30min、C組患者阻滯后5～20min時(shí)膈肌移動(dòng)度顯著低于阻滯前，均無膈肌完全麻痹病例。A組患者阻滯后膈肌移動(dòng)度顯著低于B、C組（P＜0.01）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢阻滯采用0.375%羅哌卡因起效較快，麻醉效果好，對(duì)膈肌移動(dòng)度影響較輕，是該徑路合適的局麻藥選擇。

超聲 臂叢 神經(jīng)阻滯 膈肌移動(dòng)度 麻醉效果

近年來借助超聲技術(shù)實(shí)施神經(jīng)阻滯已開始在臨床應(yīng)用[1-2]。利用超聲顯像可直觀地分辨出臂叢和局部組織結(jié)構(gòu)[3-4]。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可以將單點(diǎn)注藥變?yōu)槎帱c(diǎn)注藥，使局麻藥均勻地浸潤(rùn)靶神經(jīng)旁，提高神經(jīng)阻滯的成功率、麻醉效果，縮短起效時(shí)間[5]，并減少局麻藥用量[6]，但需要重新評(píng)估麻醉藥濃度和容量。筆者通過使用常規(guī)容量局麻藥，觀察不同濃度羅哌卡因在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢阻滯對(duì)膈肌移動(dòng)度的影響，并記錄阻滯起效時(shí)間，評(píng)估麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-04—10在平陽縣人民醫(yī)院（10例）和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（20例）擬行鎖骨上臂叢阻滯的擇期上肢短小手術(shù)的患者共30例，男23例，女7例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用抽簽法分為A、B、C 3組，每組各10例，臂叢阻滯A組使用0.500%羅哌卡因20ml，B組使用0.375%羅哌卡因20ml，C組使用0.250%羅哌卡因20ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、對(duì)局麻藥過敏、進(jìn)針部位有破損及感染的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)和患者本人書面同意。3組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前8h禁食、禁飲，無術(shù)前用藥。在麻醉準(zhǔn)備室開放非手術(shù)側(cè)上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度和心電圖。穿刺時(shí)患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，胳膊內(nèi)收并盡可能伸向同側(cè)膝部。先在鎖骨中點(diǎn)做一標(biāo)志，在其上方1.0cm處定位肌間溝。采用美國(guó)SonoSite MicroMAXX全數(shù)字手提式彩色超聲儀和高頻線陣探頭（6～13MHz）。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，采用內(nèi)有耦合劑的無菌手套包裹超聲探頭，高頻線陣探頭橫斷面掃描鎖骨上區(qū)域，顯示臂叢。在探頭縱軸的外方進(jìn)針，穿刺針為22G斜面針，采用平面內(nèi)技術(shù)，保持針干與探頭縱軸在同一平面，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)針到神經(jīng)叢后注射局麻藥。在超聲圖像上可見神經(jīng)束被藥液浸潤(rùn)，若有部分神經(jīng)束未被浸潤(rùn)，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束并注藥，直至所有神經(jīng)束均被浸潤(rùn)。局麻藥注射由不參加麻醉和結(jié)果評(píng)估的1位麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作者不知道所使用局麻藥濃度和分組情況。

1.3 觀察指標(biāo) 利用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失時(shí)間，麻醉后每2min測(cè)定1次前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)所支配區(qū)域阻滯情況，10min后改為每5min測(cè)定1次，直至30min。麻醉30min后疼痛尚未消失者被認(rèn)定為該神經(jīng)阻滯無效。觀察和記錄自訴胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降患者，并對(duì)這部分患者行胸部X線檢查以排除氣胸。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 臂叢主要神經(jīng)分支阻滯效果評(píng)定 評(píng)定前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配區(qū)的阻滯效果。評(píng)定方法采用三級(jí)法：0級(jí)為無阻滯效果，觸覺和痛覺均存在；1級(jí)為鎮(zhèn)痛，觸覺存在，痛覺消失；2級(jí)為完全阻滯，即觸覺和痛覺均消失。

1.4.2 麻醉效果評(píng)定 麻醉效果參照文獻(xiàn)[5]：手術(shù)過程中患者未感到疼痛，無須任何輔助藥物，視為“優(yōu)”；患者感知在手術(shù)，無或輕微疼痛，但尚能忍受，僅需少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥（咪唑安定≤2mg，舒芬太尼≤10μg），視為“良”；患者疼痛難忍，需更改麻醉方式（全麻）者，視為“差”。

1.4.3 膈肌移動(dòng)度測(cè)定 參照文獻(xiàn)[8]，將腹部超聲探頭置于鎖骨中線與腋前線第7、8肋間水平，通過超聲屏幕觀察平靜呼吸時(shí)膈肌頂端移動(dòng)情況，測(cè)量并記錄麻醉阻滯前及阻滯注射局麻藥后5、10、20、30、90、120、180min時(shí)同側(cè)平靜呼吸的膈肌移動(dòng)度。吸氣時(shí)膈肌向腳端移動(dòng)為正向運(yùn)動(dòng)，膈肌向頭端移動(dòng)為負(fù)向運(yùn)動(dòng)，膈肌最高點(diǎn)和最低點(diǎn)間距離為膈肌移動(dòng)度，并觀察膈肌有無反常運(yùn)動(dòng)或無移動(dòng)（膈肌完全麻痹）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，非連續(xù)性資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；連續(xù)資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，多重比較采用Bonferroni法檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臂叢神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間 見表2。

表2 3組患者臂叢神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間（min）

由表2可見，3組間臂叢神經(jīng)各分支起效時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），其中A組麻醉起效時(shí)間顯著短于B、C兩組，B組的麻醉起效時(shí)間顯著短于C組。

2.2 3組患者臂叢神經(jīng)分支支配區(qū)阻滯效果的比較 見表3。

由表3可見，C組臂叢神經(jīng)分支阻滯效果為2級(jí)的患者明顯少于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.3 3組患者麻醉效果的比較 見表4。

由表4可見，C組有8例患者觸覺存在，需要咪唑安定1～2mg和芬太尼5～10μg鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，麻醉效果與A、B組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.4 3組患者臂叢神經(jīng)阻滯前、后不同時(shí)間點(diǎn)膈肌移動(dòng)度變化 見表5。

表3 3組臂叢主要神經(jīng)分支支配區(qū)阻滯效果的比較（例）

表4 3組患者麻醉效果的比較[例（%）]

表5 3組患者臂叢神經(jīng)阻滯前、后不同時(shí)間點(diǎn)膈肌移動(dòng)度變化（mm）

由表5可見，A組患者在臂叢神經(jīng)阻滯后5～90min期間膈肌移動(dòng)度顯著低于阻滯前（P＜0.01），有5例患者膈肌無移動(dòng)，處于完全麻痹狀態(tài)。B組患者阻滯后5～30min期間膈肌移動(dòng)度顯著低于阻滯前（P＜0.01），未發(fā)生膈肌完全麻痹。C組患者阻滯后5～20min膈肌移動(dòng)度顯著低于阻滯前（P＜0.01），未發(fā)生膈肌完全麻痹。在阻滯后5～90min期間A組患者膈肌移動(dòng)度顯著低于B組和C組（P＜0.01）。

2.5 并發(fā)癥 A組中有1例患者自訴胸悶，無呼吸困難和經(jīng)皮血氧飽和度降低的患者，術(shù)后胸部X線檢查結(jié)果排除氣胸。B、C組均無患者發(fā)生胸悶、呼吸困難和經(jīng)皮氧飽和度下降。

3 討論

膈神經(jīng)從頸3～5神經(jīng)發(fā)出，在前斜角肌表面下行，經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔。Kessler等[9]采用超聲技術(shù)觀察了膈神經(jīng)和臂叢的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)采用鎖骨上臂叢阻滯時(shí)，當(dāng)局麻藥容量較大、濃度較高時(shí)藥液更容易流向頭阻滯膈神經(jīng)。膈神經(jīng)有許多變異，副膈神經(jīng)可以來源于頸5～6神經(jīng)根，在尸體解剖中這種變異率高達(dá)75%。膈神經(jīng)也可以接受頸叢或臂叢的分支或甚至完全來源于臂叢。由于這些神經(jīng)鄰近鎖骨上臂叢位置，行鎖骨上臂叢阻滯，必定會(huì)影響這些變異的膈神經(jīng)分支，所以鎖骨上臂叢阻滯即使沒有影響到頸部神經(jīng)根（阻滯了膈神經(jīng)主干），也會(huì)因?yàn)樽铚俗儺惖碾跎窠?jīng)分支使膈肌活動(dòng)下降。臂叢阻滯出現(xiàn)的單側(cè)膈神經(jīng)麻痹在呼吸系統(tǒng)健康患者一般不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的呼吸問題，但對(duì)于老年患者，且伴有慢性阻塞性肺病、肺功能低下、嚴(yán)重心臟病、糖尿病伴外周神經(jīng)病變等，臂叢阻滯引起的膈神經(jīng)阻滯，就有可能招致意外發(fā)生[10]。

Bigeleisen[11]報(bào)道在膈神經(jīng)解剖正常的患者中，低位肌間溝和鎖骨上臂叢阻滯也能引起膈神經(jīng)部分麻痹。Altintas等[7]報(bào)道肌間溝臂叢阻滯，膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率100%且伴有肺功能FVC下降41%、FEV1下降30%。有報(bào)道稱，鎖骨上臂叢阻滯時(shí)膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率36%～67%[12-13]。即使是鎖骨下臂叢阻滯也可以發(fā)生膈神經(jīng)阻滯和肺功能改變[14]。臂叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)的影響與局麻藥的容量和濃度關(guān)系密切。Sinha等[15]報(bào)道20ml與10ml0.5%羅哌卡因肌間溝臂叢阻滯對(duì)肺容量和膈神經(jīng)功能影響無顯著差異。但Riazi等[16]比較了0.5%羅哌卡因5ml與20ml行肌間溝臂叢阻滯作為術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛評(píng)分類似，但容量減少使得膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率從100%降至45%，對(duì)肺功能影響顯著下降。Al-Kaisy等[17]發(fā)現(xiàn)肌間溝臂叢阻滯0.25%布比卡因10ml比0.5%布比卡因10ml膈神經(jīng)受阻滯程度顯著減輕。

最近的臨床研究和薈萃分析報(bào)道了超聲引導(dǎo)較傳統(tǒng)方法能降低膈肌癱瘓的危險(xiǎn)[18-20]，這與超聲引導(dǎo)減少局麻藥用量和濃度有關(guān)。Renes等[21]報(bào)道超聲引導(dǎo)采用0.75%羅哌卡因行C7臂叢阻滯，其最低鎮(zhèn)痛有效容量為3.6ml（95%CI3.3～6.2ml），該容量對(duì)膈神經(jīng)功能無顯著影響。筆者采用標(biāo)準(zhǔn)容量（20ml）羅哌卡因行超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢阻滯，0.500%羅哌卡因?qū)﹄跎窠?jīng)功能影響較大，而0.375%、0.250%羅哌卡因?qū)﹄跫∫苿?dòng)度影響輕微，恢復(fù)較快。3組患者痛覺均消失，阻滯成功率達(dá)100%，這比文獻(xiàn)報(bào)道的成功率要高[22]，主要得益于超聲引導(dǎo)技術(shù)在臂叢阻滯的應(yīng)用，可將局麻藥較為均勻的注射在臂叢各個(gè)股周圍。研究也發(fā)現(xiàn)0.500%與0.375%羅哌卡因麻醉效果類似，0.250%羅哌卡因?qū)τ|覺阻滯不完全，完善阻滯需要用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。從麻醉效果和膈肌功能影響而言，臨床鎖骨上臂叢阻滯0.375%羅哌卡因較為合適。

Patel等[8]報(bào)道了在二維超聲引導(dǎo)下通過對(duì)兩側(cè)膈肌頂平靜呼吸和用力呼吸時(shí)移動(dòng)范圍的測(cè)量來發(fā)現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹的方法。同樣Altintas等[7]也報(bào)道了臂叢阻滯后在B超引導(dǎo)下觀察膈肌麻痹的檢測(cè)方法。通過在超聲下測(cè)量膈肌移動(dòng)度來發(fā)現(xiàn)膈肌麻痹的方法操作簡(jiǎn)單，可以避免暴露于放射線，可以實(shí)時(shí)的觀察膈肌的移動(dòng)，適合臨床應(yīng)用。

綜上所述，采用0.375%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯起效快、阻滯完善、對(duì)膈神經(jīng)功能影響少，值得臨床推廣使用。

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Effects of Different Concentrations of Ropivacaine on Diaphragmatic Excursion in Supraclavicular Brachial Plexus Block under Ultrasound Guidance

Objective To investigate the effects of different concentrations of ropivacaine in supraclavicular brachial plexus block(SBPB)under ultrasound guidance on ipsilateral diaphragmatic excursion and anesthetic efficacy.Methods Thirty ASAⅠ～Ⅱpatients scheduled for the upper extremity surgery were randomized into three groups by drawing lots(n=10 in each group).SBPB were performed with ropivacaine 20 ml,with the concentrations of 0.5% (Group A),0.375% (Group B)and 0.25% (Group C),respectively.The ipsilateral diaphragmatic excursions of the patients under eupnea were measured with the high frequency ultrasonography before and after SBPB.Otherwise,the onset times and the clinical efficacy of SBPB were also observed. Results The onset times of anesthesia in Group A were the shortest,while those in Group C were the longest(P＜0.01).The efficacy of nerve block and anesthetic potency in Group C were worse than those in other two groups(P＜0.05).In Group A,the extent of diaphragmatic excursion was significantly reduced during 10～90 mins after SBPB,with five patients whose diaphragma were completely paralysed.The extent of diaphragmatic excursion in Group B and Group C were significantly decreased during 10～30 mins and 10～20 mins after SBPB,respectively,with no case of complete diaphragma paralysis.After SBPB,the extent of diaphragmatic excursion in Group C was significantly lower than those in Group B and Group C(P＜0.01).Conclusion Supraclavicular brachial plexus block under ultrasound guidance using 0.375%ropivacaine is an appropriate choice,with less change in the diaphragmatic excursion,shorter onset time and better anesthetic efficacy.

Ultrasound Brachial plexus Nerve block Diaphragmatic excursion Anesthetic effect

2012-11-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325400 平陽縣人民醫(yī)院麻醉科（丁朝梁）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科（王權(quán)光、張學(xué)政、陳麗梅、張?jiān)?jiān)、徐旭仲）；溫州市第八人民醫(yī)院麻醉科（倪建武）；美國(guó)加利福尼亞Palomar醫(yī)學(xué)中心麻醉科（Chenggang Hu）

徐旭仲，E-mail:xuzhong@263.net