王東波 徐松泉 湯慶平 朱桂東 金國(guó)林 曹江

抗抑郁藥合并認(rèn)知治療對(duì)社區(qū)老年抑郁癥患者殘留癥狀的療效

王東波 徐松泉 湯慶平 朱桂東 金國(guó)林 曹江

目的 探討抗抑郁藥合并認(rèn)知治療對(duì)社區(qū)老年抑郁癥患者殘留癥狀的臨床療效。 方法 選擇符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過充足抗抑郁藥物治療20周以上，癥狀部分緩解而未達(dá)到痊愈的患者106例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為臨床管理組（CM組）52例和合并認(rèn)知治療組（CBT組）54例，連續(xù)治療20周。分別比較兩組患者入組前與治療后4、10、20周的漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、緩解率以及48周復(fù)燃率；并對(duì)治療前后進(jìn)行特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷（TCSQ）評(píng)定。 結(jié)果 治療第4周末，CBT組HAMD總分、焦慮因子分顯著下降；治療第20周末，兩組HAMD總分、焦慮因子分、睡眠因子分、抑郁因子分均明顯下降，與CM組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。CBT組有效率為68.5%（37/54），CM組為42.3%（22/52）；CBT組完全緩解率（24.1%）較CM組（13.5%）高；隨訪48周，CBT組復(fù)燃率（22.2%）較CM組（42.3%）低；TCSQ結(jié)果顯示，CBT組患者表現(xiàn)出更多積極的應(yīng)對(duì)方式。 結(jié)論 抗抑郁藥配合認(rèn)知治療是改善社區(qū)老年抑郁癥殘留癥狀的有效措施，在一定程度上可以減少?gòu)?fù)燃率，可能與患者應(yīng)對(duì)方式的改變有關(guān)。

老年抑郁癥 殘留癥狀 認(rèn)知治療 藥物治療

抑郁癥是老年人最常見的精神障礙，其療效、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不佳[1]，在藥物治療中，大多數(shù)患者存在殘留癥狀，如心境惡劣、焦慮、睡眠障礙、易疲勞、興趣或愉快感減少以及疼痛和食欲減退等[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在初級(jí)保健中心隨訪的100例抑郁癥患者中，99%有殘留癥狀，最常見的癥狀是抑郁（68%）、疼痛（55%）、精力不足（55%）[4]。有研究表明，抗抑郁藥合并認(rèn)知治療（CBT）可有效地治療和預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)與再燃[5-6]，但CBT聯(lián)合藥物對(duì)老年抑郁癥患者的療效研究較少[7]。為探討治療老年抑郁癥患者殘留癥狀有效的方法，筆者采用藥物合并認(rèn)知治療，并與單用抗抑郁藥治療進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-09—2012-08在我院門診就診的社區(qū)老年抑郁癥患者共106例，男28例，女78例，年齡60～80歲，平均（68.73±5.97）歲。均要求由本人或監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）經(jīng)過充足抗抑郁藥物治療20周以上,癥狀部分緩解但未達(dá)到痊愈，漢密頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分≤7分或臨床療效總評(píng)量表（CGIS）[9]＞2分者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥及酒精和藥物依賴所致的抑郁發(fā)作；（2）軀體疾病所致抑郁；（3）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦血管?。–T或MRI檢查排除），嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及代謝疾??；（4）簡(jiǎn)明智能評(píng)定量表（MMSE）[9]總分≥24分；（5）具有嚴(yán)重自殺傾向者；（6）不同意參加本研究和無(wú)法進(jìn)行定期隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單用抗抑郁藥治療的臨床管理組（CM組）和抗抑郁藥合并認(rèn)知治療組（CBT組）。兩組患者性別、年齡、病程、居住情況、家族史、民族、受教育年限等資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。CM組脫落5例，實(shí)際完成47例；CBT組脫落4例，實(shí)際完成50例。

1.2 方法 兩組患者均接受連續(xù)治療20周，結(jié)合全病程管理模式進(jìn)行隨訪觀察48周，了解患者服藥治療情況，評(píng)估病情。

表1 兩組社會(huì)人口學(xué)特征比較

1.2.1 藥物治療 兩組患者均接受足量選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑抗抑郁治療20周以上，藥物劑量相對(duì)保持固定，其中CBT組服用帕羅西?。?0～40mg/d）12例，舍曲林（50～100mg/d）23例，艾司西酞普蘭（5～10mg/ d）19例；CM組分別為11、21、20例。有睡眠障礙者可聯(lián)合使用苯二氮藥或非苯二氮鎮(zhèn)靜催眠藥，CBT組聯(lián)合使用阿普唑侖（0.4～0.8 mg/d）4例，唑吡坦（5～10mg/d）3例。CM并阿普唑侖（0.4～0.8mg/d）5例，唑吡坦（5～10mg/ d）4例。

1.2.2 認(rèn)知治療 CBT組在藥物治療的同時(shí)合并認(rèn)知治療。認(rèn)知治療共分兩個(gè)階段[10]，第一階段（第1～6次）：癥狀減少階段，首先了解患者存在的各種癥狀和問題的發(fā)生、發(fā)展，注重了解患者的應(yīng)對(duì)能力和應(yīng)付方式、社會(huì)支持等情況，掌握患者的期望和目標(biāo)。治療師運(yùn)用提問、布置家庭作業(yè)，引發(fā)患者自動(dòng)思維、檢驗(yàn)自動(dòng)思維、識(shí)別圖式，以便幫助患者對(duì)現(xiàn)實(shí)的建構(gòu)，認(rèn)識(shí)到認(rèn)知和情緒、行為的關(guān)系，以期緩解情緒癥狀。第二階段（第7～12次）：圖式聚集階段，治療師把重點(diǎn)放在探討早期發(fā)展的行為模式、長(zhǎng)期的人際關(guān)系、治療關(guān)系及情感或經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系上，試圖幫助患者理解其圖式如何起源發(fā)展、如何被激發(fā)、如何被強(qiáng)化和保持，以期使患者作出必要的認(rèn)知、情感、人際關(guān)系和應(yīng)對(duì)方式的改變。每次心理治療時(shí)間45min，治療開始前4周每周1次，此后每2周1次，共12次。

1.3 評(píng)定工具及療效判斷指標(biāo)

1.3.1 評(píng)定工具 （1）CGIS：于入組時(shí)評(píng)定，作篩選入組對(duì)象指標(biāo)。（2）HAMD量表：分為3個(gè)因子：焦慮因子（包括第9～13，15，17項(xiàng)），睡眠障礙因子（第4～6項(xiàng)），抑郁因子（第1～3，7，8，14項(xiàng)）。分別于入組前和入組治療后4、10、20周進(jìn)行HAMD評(píng)定。（3）特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷（TCSQ）[11]：分積極應(yīng)對(duì)方式和消極應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)維度，每個(gè)維度各10個(gè)問題，共20題，采用1～5級(jí)記分；分別于入組前和治療第20周末進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定者之間對(duì)HAMD、CGIS、TCSQ評(píng)定的Kappa值＞0.87。

1.3.2 療效判斷 臨床療效按HAMD總分減分率來評(píng)定，減分率=（入組時(shí)分-治療后分）/入組時(shí)分×100%；有效：≥50%，完全緩解：≥75%。治療48周后計(jì)算復(fù)燃率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評(píng)分比較 見表2。

由表2可見，兩組HAMD總分及各因子分隨治療時(shí)間的增加而逐漸下降。治療第4周末，CBT組HAMD總分、焦慮因子分顯著下降；至治療第20周末HAMD總分、焦慮因子分、睡眠因子分、抑郁因子分均明顯下降，與CM組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組緩解率與復(fù)燃率比較 經(jīng)治療20周后，CBT組有效率為68.5%（37/54），CM組為42.3%（22/52），其中完全緩解CBT組13例（24.1%），CM組7例（13.5%），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪48周，CBT組復(fù)燃12例（22.2%），CM組復(fù)燃22例（42.3%），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者HAMD評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者治療前后TCSQ的比較 見表3。

由表3可見，入組時(shí)兩組TCSQ積極應(yīng)對(duì)維度與消極應(yīng)對(duì)維度分值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第20周末，兩組積極應(yīng)對(duì)維度分值均有上升，消極應(yīng)對(duì)維度分值均有下降；與CM組比較，CBT組更為顯著，表明治療20周后CBT組能以更多積極的應(yīng)對(duì)方式以取代消極的應(yīng)對(duì)方式。

表3 兩組治療前后TCSQ的比較（分）

3 討論

抑郁癥殘留癥狀是指經(jīng)抗抑郁藥治療后部分緩解而未達(dá)到臨床痊愈狀態(tài)，HAMD評(píng)分可能在一項(xiàng)或二項(xiàng)有所得分。而這些癥狀的存在往往預(yù)示著新一次抑郁的發(fā)作，增加了患者的痛苦和自殺的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

可在現(xiàn)行的抑郁癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中，當(dāng)HAMD-17的評(píng)分≤7分，自知力恢復(fù)就認(rèn)定已達(dá)到臨床痊愈。因此，該類患者在臨床中常常得不到足夠重視。

本文針對(duì)社區(qū)老年抑郁障礙患者殘留的核心癥狀，應(yīng)用認(rèn)知治療運(yùn)用提問、布置家庭作業(yè)，識(shí)別檢驗(yàn)自動(dòng)思維，幫助患者認(rèn)清自己存在歪曲的、不合理的、消極的信念，并讓他們學(xué)會(huì)用新的認(rèn)知方式來取代不合理認(rèn)知，使患者的認(rèn)知更加接近現(xiàn)實(shí)。

本研究結(jié)果顯示：CBT組治療第4周末時(shí)，HAMD總分、焦慮因子即分顯著下降，至治療第20周末HAMD總分及各因子分均顯著下降；治療第20周末CBT組緩解率（24.1%）明顯高于CM組（13.5%）；出現(xiàn)更多積極的應(yīng)對(duì)方式以取代消極的應(yīng)對(duì)方式；隨訪48周，CBT組復(fù)燃率（22.2%）較CM組（42.3%）低，與有關(guān)研究結(jié)果相似[6，13]。認(rèn)知治療能減輕抑郁癥殘留癥狀、減少?gòu)?fù)燃，可能與患者改變了對(duì)世界、對(duì)未來及對(duì)自己生活經(jīng)歷的負(fù)性認(rèn)知模式，訓(xùn)練出一種積極的應(yīng)對(duì)策略有關(guān)[10，14]。

綜上所述，抗抑郁藥配合認(rèn)知治療是治療社區(qū)老年抑郁癥患者殘留癥狀有效的方法，它不僅能改善抑郁核心癥狀，緩解諸多殘留癥狀，還在一定程度上減少?gòu)?fù)燃率，起到預(yù)防重性抑郁發(fā)作的作用。

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Efficacy of anti-depression drugs combined with congnitive behavioral therapy on the residual symptoms of community elderly depres-sion patients

Objective To investigate the efficacy of anti-depression drugs combined with congnitive behavioral therapy on the residual symptoms of community elderly depression patients.Methods 106 patients met the diagnostic criteria of American Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders-4(DSM-Ⅳ)for depression and treated with full dose anti-depression drugs over 20 weeks were selected.The 106 cases whose symptoms were partly remitted were randomized into clinical management group(CM group)or combined with congnitive behavioral therapy group(CBT group)and treated for 20 weeks.HAMD, remission rate and the currence rate after 48 weeks were compared between the two groups respectively before and 4,10,20 weeks after treatment.Besides,a trait coping style questionnaire(TCSQ)was made before and after treatment. Results At the end of the 4th week,the score of HAMD,anxiety factor of CBT group declined dramatically,while the scores of HAMD,anxiety factor,sleep factor,depression factor of CBT group all descended obviously at the end of the 20th week.There were significant differences between the two groups.The remission rate of CBT group was 68.5%(37/54),while that of CM group was 42.3% (22/52).Complete remission rate(24.1%)of CBT group was higher than that of CM group(13.5%)。Moreover,the currence rate (22.2%)of CBT group was relatively lower than CM group(42.3%)after 48 weeks.In additition,TCSQ showed more positive coping style. Conclusion Anti-depression drugs combined with congnitive behavioral therapy is effective on the residual symptoms of depression.It may reduce the recurrence through the change of the coping style.

Elderly depression Residual symptoms Congnitive behavioral therapy Drug therapy

2013-11-21）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)老年精神障礙學(xué)組推薦）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計(jì)劃A類項(xiàng)目（2010KYA189）

323000 麗水市第二人民醫(yī)院精神科

徐松泉，E-mail:ls21xsq@sina.com