宮頸電環(huán)切除術(shù)治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效及相關(guān)影響因素分析

吳麗麗 黃莉 吳小珍

目的 了解宮頸電環(huán)切除（LEEP）術(shù)治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅡ、Ⅲ）的持續(xù)存在/復(fù)發(fā)率，探討其持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 方法 對(duì)480例行LEEP術(shù)治療且病理確診為CINⅡ、Ⅲ的患者進(jìn)行定期隨訪觀察，并分析患者持續(xù)存在/復(fù)發(fā)相關(guān)的高危因素。 結(jié)果 480例患者隨訪發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在/復(fù)發(fā)23例，其中低級(jí)別病變14例，高級(jí)別病變9例，無(wú)浸潤(rùn)癌，持續(xù)存在/復(fù)發(fā)率為4.79%。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥40歲、已絕經(jīng)、HPV16型陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性、轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅱ型和Ⅲ型與其持續(xù)存在/復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05或0.01）。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅切緣陽(yáng)性為L(zhǎng)EEP術(shù)治療CINⅡ、Ⅲ持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝4.741，95%CI：0.075～1.423，P＜0.05）。 結(jié)論 年齡≥40歲、已絕經(jīng)、HPV16型陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性、轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅱ型和Ⅲ型與LEEP術(shù)治療高級(jí)別CIN患者持續(xù)存在/復(fù)發(fā)有關(guān)；其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸環(huán)形電切術(shù) 預(yù)后

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱[1]。近年來(lái)隨著宮頸癌篩查的大規(guī)模開展，CIN臨床病例檢出數(shù)明顯增加，因此，如何在基層醫(yī)院規(guī)范化診治CIN顯得非常重要。我們分析了行宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP）治療的480例CINⅡ、Ⅲ患者的臨床資料，了解其術(shù)后CIN持續(xù)存在/復(fù)發(fā)情況，并探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2009-01—2011-12在我院宮頸疾病?？拼_診，并行LEEP術(shù)的CINⅡ、Ⅲ患者480例，均符合下列條件：（1）經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織檢查；（2）均在本院行LEEP術(shù)；（3）非妊娠婦女；（4）此前無(wú)CIN及宮頸癌等既往史；（5）無(wú)免疫性疾病史；（6）非腺上皮異常。年齡21～67（40±1.9歲）；已絕經(jīng)98例，未絕經(jīng)382例；CINⅡ216例，CINⅢ264例。

1.2 宮頸分泌物人乳頭瘤病毒（HPV）型別檢測(cè) 所有患者于LEEP術(shù)前均取宮頸分泌物行HPV型別檢測(cè)，采用凱普或迪安醫(yī)用核酸擴(kuò)增分型檢測(cè)試劑盒。檢測(cè)步驟：（1）分泌物中細(xì)胞的DNA提?。唬?）PCR擴(kuò)增；（3）快速雜交；（4）計(jì)算機(jī)判讀結(jié)果。每份試劑含陽(yáng)性內(nèi)對(duì)照和陰性內(nèi)對(duì)照。陽(yáng)性內(nèi)對(duì)照微球上包被的是人基因組球蛋白（Globin）的探針，Globin＞150即為標(biāo)本擴(kuò)增成功，結(jié)果可靠。每份標(biāo)本檢測(cè)的15種高危亞型，對(duì)Globin信號(hào)＞150的判斷為陽(yáng)性。

1.3 LEEP術(shù)方法 儀器采用美國(guó)Ellman公司產(chǎn)品，型號(hào)為BM-390，機(jī)器編號(hào)為0000660。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后的3～7d內(nèi)。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露宮頸，以Lugol’s液著色。結(jié)合陰道鏡圖片確定切除范圍：轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅰ、Ⅱ型切除寬度為碘不著色區(qū)外5～8mm，深度為15～20mm；轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型切除寬度為碘不著色區(qū)外5～8mm，深度為20～28mm；寬度未達(dá)到者分多次切除，標(biāo)示部位；深度未達(dá)到者采用相差兩個(gè)大小電環(huán)型號(hào)行Cowbay-hat式切除，最多者分3次行頸管切除，切除組織大頭針12點(diǎn)鐘標(biāo)志。術(shù)中采用球形電極電凝止血，極少數(shù)患者電凝無(wú)效予2/0可吸收線縫合出血點(diǎn)止血。術(shù)畢創(chuàng)面噴灑呋喃西林粉或殼聚糖宮頸抗菌膜上藥。切除組織均送檢病理。

1.4 隨訪及病理診斷 術(shù)后30d復(fù)查創(chuàng)面修復(fù)情況，術(shù)后第6、12個(gè)月常規(guī)隨訪檢查，后每年隨訪檢查1次。檢測(cè)手段為宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）和宮頸分泌物HPV檢測(cè)，TCT結(jié)果為不典型鱗狀細(xì)胞及以上病變，高危HPV型別陽(yáng)性為異常。有1項(xiàng)出現(xiàn)異常者建議做陰道鏡檢查和宮頸管搔刮（ECC），陰道鏡檢查異常者行宮頸活組織檢查，病理診斷≥CINⅠ患者定為持續(xù)存在/復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)潛在危險(xiǎn)因素采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)行單因素分析，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 宮頸分泌物HPV型別分布情況 HPV16型269例（56.04%）、HPV58型86例（17.92%）、HPV52型47例（9.79%）、HPV33型39例（8.13%）、HPV31型 19例（3.96%）、HPV18型4例（0.83%），HPV35、45、51、53型各2例（各占0.42%），HPV39、56、59、66型合并多重感染8例（1.67%），HPV68、73、83、MM4亞型均未檢出。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均接受了隨訪，平均隨訪時(shí)間26個(gè)月。480例患者中持續(xù)存在/復(fù)發(fā)23例，持續(xù)存在/復(fù)發(fā)率為4.79%；23例中低級(jí)別病變14例，高級(jí)別病變9例，無(wú)浸潤(rùn)癌患者。

2.3 持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)可能的潛在危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡≥40歲、已絕經(jīng)、HPV16型陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性、轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅱ型和Ⅲ型是其持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01），見表1。

在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出切緣陽(yáng)性為L(zhǎng)EEP術(shù)治療CINⅡ、Ⅲ持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.741，95%CI:0.075～ 1.423，P＜0.05），其它因素被判定為無(wú)意義。

表1 LEEP治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者持續(xù)存在/復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 LEEP治療高級(jí)別CIN安全有效 目前認(rèn)為，包括LEEP和宮頸冷刀錐切（CKC）在內(nèi)的宮頸錐形切除術(shù)是高級(jí)別CIN的首選治療方法[1]。CKC是治療CIN的經(jīng)典術(shù)式，于20世紀(jì)50年代在我國(guó)開始應(yīng)用。CKC可切除足夠大的組織，不易殘留病灶，且其手術(shù)切緣無(wú)熱損傷，在切緣的病理診斷方面有優(yōu)勢(shì)。但是CKC需要住院麻醉后施行，創(chuàng)面需要縫合止血，費(fèi)用較高，術(shù)中出血多，術(shù)后出血、感染、宮頸狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。而且由于遠(yuǎn)期發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥（流產(chǎn)、早產(chǎn)）的概率相對(duì)較高[2]，近年來(lái)CKC在年輕患者CIN治療方面受到一定的限制。LEEP是近十多年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床治療CIN的一種新方法，與傳統(tǒng)的CKC相比，具有操作簡(jiǎn)便、不需住院和麻醉、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)面一般無(wú)需縫合、治療費(fèi)用低和術(shù)后并發(fā)癥少（尤其是產(chǎn)科并發(fā)癥少）等優(yōu)勢(shì)[2]。盡管LEEP切除組織的廣度和深度不如CKC，且在切緣的病理診斷方面也存在不足，但如果應(yīng)用得當(dāng)也能獲得良好療效，治療失敗率也不高[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，LEEP對(duì)CINⅡ和CINⅢ的治愈率分別為85.0%和93.6%[4]，本組480例CINⅡ、Ⅲ患者采用LEEP治療獲得滿意療效，治愈率達(dá)95.0%以上，持續(xù)存在/復(fù)發(fā)率為4.79%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然一些中小樣本的比較研究，大多單獨(dú)得出CKC在病灶低殘留、低復(fù)發(fā)方面優(yōu)于LEEP的結(jié)論[5-6]，但一篇整合這類論文的Meta分析[7]卻顯示，LEEP與CKC在治療CIN的治愈率、復(fù)發(fā)率、持續(xù)存在率和殘留率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種手術(shù)方法治療CIN的療效相似，均能達(dá)到治愈CIN的目的。該Meta分析還顯示，LEEP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和愈合時(shí)間均明顯少于CKC組，LEEP組的住院天數(shù)和治療費(fèi)用也少于CKC組。雖然LEEP目前尚不能完全取代CKC，但由于其安全有效、易于實(shí)施，筆者認(rèn)為更值得在基層醫(yī)院推廣。

3.2 重視高級(jí)別CIN患者LEEP后的隨訪 研究提示，高級(jí)別CIN行LEEP后其病變殘留及復(fù)發(fā)率可高達(dá)10%以上[8]，需重視其術(shù)后隨訪。本組480例患者持續(xù)存在/復(fù)發(fā)率僅為4.79%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與隨訪時(shí)間尚短有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后切緣陽(yáng)性和HPV病毒持續(xù)感染是與CIN復(fù)發(fā)最相關(guān)的高危因素[9]。多因素分析顯示，切緣陽(yáng)性是本組高級(jí)別CIN行LEEP治療后復(fù)發(fā)的唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)碾娗协h(huán)，完整切除病灶和移行帶區(qū)，盡可能保證切緣陰性，是減少高級(jí)別CIN術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。當(dāng)然，即使切緣陰性者，術(shù)后復(fù)發(fā)率也高達(dá)9.4%[10]，對(duì)切緣陰性的高級(jí)別CIN患者也應(yīng)提高警惕，應(yīng)定期隨訪并行TCT、HPV及陰道鏡檢查。由于切緣陽(yáng)性患者是LEEP治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此在基層醫(yī)院如不能保證隨訪患者，建議進(jìn)行二次手術(shù)，包括再次宮頸錐切或全子宮切除。

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Study of efficacy and related factors of LEEP in treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia

Objective To investigate the efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP)in treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia(CINⅡ,Ⅲ)and the risk factors related to disease persistence/recurrence. Methods 480 patients with CINⅡ,Ⅲwere followed up after LEEP.The risk factors associated with disease persistence/recurrence were analyzed.Results 4.79% (23/480)of patients was identified with disease persistence/recurrence during follow-up (14 CINⅠand 9 CINⅡ,Ⅲ).Univariate analysis showed that disease persistence/recurrence was associated with aged(≥40 years),menopause, HPV16 positive,positive margins,and transformation zoneⅡandⅢ(P＜0.05 or 0.01).Multivariate analysis using logistic regression revealed that positive margin was the only independent risk factor for disease persistence/recurrence of patients with CINⅡ,Ⅲunderwent LEEP(OR=4.741,95%CI 0.075-1.423,P＜0.05).Conclusion Positive margin is an independent risk factor for disease persistence/recurrence of patients withhigh-gradeCIN underwent LEEP.

Cervical intraepithelial neoplasia Loop electrosurgical excision Procedure prognosis

2013-09-09）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市婦幼保健院宮頸專科