杜傳林，楊廣友，李鵬，劉光明，尹嚴(yán)

胸腰椎骨折臨床比較常見(jiàn)，單純后路短節(jié)段固定雖能復(fù)位傷椎，恢復(fù)傷椎高度及相鄰椎體Cobb角，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)存在傷椎椎體高度的丟失及Cobb角增大等問(wèn)題[1-3]。筆者回顧了本院經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療的24例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年7月－2010年7月收治胸腰椎不穩(wěn)定、爆裂性骨折患者24例，其中男18例，女6例，年齡24～61歲，平均31.5歲。24例患者中墜落傷8例，車禍傷12例，重物砸傷4例；T12椎體骨折8例，L1椎體骨折9例，L2椎體骨折5例，L3椎體骨折2例；根據(jù)Denis分類，壓縮性骨折8例，爆裂性骨折16例；根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓功能C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)20例。有神經(jīng)損傷癥狀者采用甲潑尼龍沖擊治療。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后常規(guī)行X線及CT檢查(包括CT平掃及矢狀位、冠狀位重建)，有神經(jīng)癥狀者加做MRI檢查。本組患者傷椎椎弓根均完整，根據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量Cobb角、壓縮椎體前緣高度丟失程度及椎管占位程度。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術(shù)托架上，腹部懸吊，常規(guī)顯露傷椎及其上、下椎體椎板和關(guān)節(jié)突，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)遵循Weinstein等[4]的解剖定位法，置入5～6枚椎弓根定位針(1或2枚在傷椎的椎弓根，若從單側(cè)進(jìn)入，則選爆裂塌陷嚴(yán)重的一側(cè))，C型臂X線機(jī)透視滿意后，依次置入椎弓根螺釘，根據(jù)傷椎的生理弧度，釘棒預(yù)彎的弧度為傷椎的生理曲度加Cobb角度。安裝連接棒，先擰緊傷椎椎弓根螺釘，行椎間撐開(kāi)，固定撐開(kāi)器，再擰緊非骨折椎體椎弓根螺釘，根據(jù)杠桿原理依靠傷椎椎弓根螺釘對(duì)傷椎進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下?lián)伍_(kāi)傷椎椎體，恢復(fù)傷椎椎體高度及脊柱生理曲度。有神經(jīng)癥狀者，行單側(cè)椎板或雙側(cè)椎板切除減壓，探查椎管。解除對(duì)脊髓及神經(jīng)根的骨性壓迫，可用椎體直接錘頂復(fù)位法復(fù)位突入椎管的骨塊。復(fù)位滿意后，取出一側(cè)連接棒及傷椎椎弓根螺釘，用植骨漏斗插入椎體，將同種異體骨或咬除的椎板或自體髂骨充分置入撐開(kāi)的傷椎空腔并均勻夯實(shí)[5-6]，再次安裝縱連接桿，撐開(kāi)器撐開(kāi)，安裝橫連接桿，再次采用C型臂X線機(jī)透視矢狀位及冠狀位，滿意后同時(shí)行固定節(jié)段關(guān)節(jié)突間、椎板植骨融合，沖洗止血，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以s表示，包括術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的比較，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后22例獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。22例患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體壓縮百分比分別為57.2%±13.1%、3.9%±3.4%、4.5%±3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.232，P=0.004)；矢狀面Cobb角分別為32.3°±7.6°(15°～44°)、4.4°±5.0°(0°～8°)、6.6°±2.4°(0°～9.6°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.872，P=0.006)。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體壓縮百分比、矢狀面Cobb角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后1周與末次隨訪時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。22例患者末次隨訪時(shí)未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘發(fā)生，術(shù)前神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)為C級(jí)的2例患者術(shù)后均恢復(fù)至D級(jí)，D級(jí)的2例患者均恢復(fù)至E級(jí)。

3 討 論

胸腰椎是脊柱骨折的好發(fā)部位，其爆裂性骨折為不穩(wěn)定性骨折[7]。Duffield等[8]測(cè)試用釘棒固定完整的脊柱，僅約10%的載荷通過(guò)內(nèi)固定器，而切除前中柱后經(jīng)固定器傳導(dǎo)的應(yīng)力增加了11倍。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱三柱完整的情況下，前中柱承載負(fù)荷的80%，而就單一椎體而言，松質(zhì)骨起主要的載荷作用，皮質(zhì)骨僅承載10%的負(fù)荷，故重建前中柱穩(wěn)定性是降低內(nèi)固定失效及椎體復(fù)位丟失的有效方法[9]，這也提示在脊柱骨折的治療中應(yīng)重視傷椎植骨的作用。胸腰椎采用傳統(tǒng)的4釘法固定后，傷椎易形成蛋殼樣椎體，即所謂的“蛋殼”效應(yīng)，椎體的高度過(guò)度依賴于椎弓根釘系統(tǒng)，使遠(yuǎn)期椎體塌陷、內(nèi)固定失效的可能性明顯增加，Anekstein等[10]認(rèn)為傷椎水平固定、使固定節(jié)段形成三平面有助于傷椎承受和傳遞載荷，同時(shí)可增加節(jié)段穩(wěn)定性，為骨折的愈合、椎體的融合提供良好的環(huán)境。

本組對(duì)24例胸腰椎爆裂性骨折患者行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療，取得良好療效，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。通過(guò)本組病例，我們體會(huì)如下：①術(shù)前所有患者均行CT檢查，判明椎弓根是否存在骨折，椎體后壁骨折程度，測(cè)量椎弓根最狹窄區(qū)上下徑、左右徑，以及椎弓根與矢狀面、水平面的傾斜角度，了解椎體骨折粉碎塌陷部位及椎管內(nèi)骨性占位情況；②進(jìn)針點(diǎn)采用“人”字脊法，置棒時(shí)，螺釘能以皮質(zhì)骨為支點(diǎn)進(jìn)行撐開(kāi)及形成釘棒角，傷椎進(jìn)針外展角宜稍大，使椎弓根釘進(jìn)入椎體中央；③傷椎的椎弓根釘應(yīng)較短，一般以25～30mm為宜，以減少螺釘進(jìn)入椎體對(duì)骨折復(fù)位的影響；④傷椎多選用萬(wàn)向椎弓根釘，易于安裝，椎弓根不完整者不予置釘；⑤先擰緊尾側(cè)椎體、傷椎椎體螺釘，撐開(kāi)后擰緊頭側(cè)椎體螺釘；⑥取出一側(cè)固定棒及椎弓根釘，經(jīng)椎弓根隧道置入自體髂骨或同種異體骨于傷椎中前部，植骨量適中，輕輕壓實(shí)即可，避免骨粒進(jìn)入椎管或外漏損傷神經(jīng)、血管，于傷椎擰入椎弓根釘，安裝縱連接桿，再度撐開(kāi)后安裝橫連接桿。

綜上所述，本組結(jié)果表明，行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，避免平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，并能減少內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，是臨床上治療胸腰椎骨折的一種有效的手術(shù)方式。

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